問題導向模式下護理干預在重癥顱腦損傷術后昏迷中的應用

劉艷玲

（河南省鶴壁市人民醫院急診科 鶴壁 458000）

壓力性損傷為重癥顱腦損傷術后昏迷患者常見并發癥，由局部組織長期壓迫，引起缺血缺氧所致，具有遷延不愈的特點，增加患者痛苦，并可引發敗血癥等嚴重后果[1]。研究指出，明確壓力性損傷危險因素，對預防壓力性損傷發生、減輕患者痛苦意義重大[2]。問題導向模式下的護理干預通過整理臨床護理工作患者亟待解決的問題，分析危險因素，進而采取針對性的預防措施，可有效提高護理質量，改善患者預后。本研究探討問題導向模式下的護理干預對重癥顱腦損傷術后昏迷患者壓力性損傷風險的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月～2019年8月我院收治的重癥顱腦損傷術后昏迷患者64例為研究對象，根據入院順序分為對照組和觀察組，各32例。對照組女12例，男20例；年齡35～74歲，平均年齡（54.39±8.46）歲；體質量指數18～27 kg/m2，平均（22.53±1.89）kg/m2；格拉斯哥昏迷量表（GCS）評分6～8分，平均（6.85±0.39）分；受傷原因：交通意外15例，高空墜落8例，暴力打擊5例，摔傷4例。觀察組女11例，男21例；年齡34～76歲，平均年齡（55.17±9.04）歲；體質量指數18～27 kg/m2，平均（22.71±2.04）kg/m2；GCS評分6～8分，平均（6.91±0.43）分；受傷原因：交通意外17例，高空墜落7例，暴力打擊4例，摔傷4例。兩組性別、年齡、體質量指數、GCS評分、受傷原因比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準（1）明確顱腦損傷，GCS≤8分；（2）循環系統穩定；（3）患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準（1）伴中樞神經系統疾病；（2）存在胸腔或腹腔大出血征象；（3）伴其他重要臟器損害；（4）有疾病腦血管病病史；（5）有精神病史。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組給予常規護理，包括生命體征監測、定時翻身、保持皮膚清潔干燥等。

1.3.2 觀察組于對照組基礎上實施問題導向模式下的護理干預。（1）問題評估。重癥顱腦損傷術后昏迷患者局部組織承受持續性壓力、體位關系所產生的剪切力加上床褥皺褶不平、移動患者等多種原因使局部皮膚與床褥形成的摩擦力，易導致壓力性損傷發生；重癥顱腦損傷術后昏迷患者伴不同程度的吞咽功能障礙，易發生營養不良，導致皮下脂肪組織變薄，無法良好地保護皮下組織，誘發壓力性損傷；排泄物刺激和局部皮膚潮濕也極易誘發壓力性損傷。（2）具體措施。要求家屬參加壓瘡預防的健康教育，并配合護理工作。采用Braden評估表對患者壓力性損傷風險進行評估，≥15分為低危，翻身1次/2 h，13～14分為中危，翻身1次/2 h，并使用海綿床墊，≤12分為高危，翻身1次/h，并使用氣墊床，翻身時避免使用扯、拉、拖等動作，保證動作輕緩，防止皮膚與床褥發生摩擦。準備100 cm×80 cm純棉布袋，裝入干燥油菜籽（約8 kg），放于患者肩胛至臀部位置。加強營養支持，鼻飼食物以牛奶、豆漿、骨頭湯、蔬菜汁、腸內營養劑等為主，溫度控制在45℃左右，以促進蛋白質吸收。增加護理巡視，做到勤觀察、勤翻身、勤擦洗等。

1.4 觀察指標（1）壓力性損傷發生率。皮膚完整，指壓不變白的紅斑為1期；部分皮層缺失，真皮層暴露為2期；全皮層缺失為3期；全層皮膚及組織缺失為4期。（2）壓力性損傷面積。（3）干預前后Braden量表評分。Braden量表用于壓力性損傷危險因素評估，分數越低，壓力性損傷風險越大。評分范圍為6～23分，15～18分、13～14分、10～12分、10分以下分別表示輕度危險、中度危險、高度危險、極度危險。（4）家屬滿意度及投訴率。滿意度以紐卡斯爾護理服務滿意度量表（NSNS）對兩組護理總滿意度進行評價，分為非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，將滿意、非常滿意計入總滿意度。

1.5 統計學分析運用SPSS21.0統計學軟件分析數據，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，計數資料用%表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組壓力性損傷發生率對比觀察組壓力性損傷發生率低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組壓力性損傷發生率對比[例（%）]

2.2 兩組壓力性損傷面積對比觀察組壓力性損傷面積（4.87±1.48）cm2，對照組壓力性損傷面積（7.49±2.13）cm2。觀察組壓力性損傷面積小于對照組（t=5.714，P＜0.01）。

2.3 兩組Braden評分對比干預前兩組Braden評分對比無顯著差異（P＞0.05）；干預后觀察組Braden評分高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Braden評分對比（分，±s）

表2 兩組Braden評分對比（分，±s）

組別 n觀察組對照組32 32 8.654 2.773＜0.01 0.007 t P干預前 干預后 t P 13.18±2.05 12.69±1.84 1.006 0.318 18.02±2.41 14.13±2.29 6.619＜0.01

2.4 兩組家屬滿意度及投訴率對比觀察組家屬總滿意度高于對照組，投訴率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組家屬滿意度及投訴率對比[例（%）]

3 討論

壓力性損傷可導致受壓組織缺血、缺氧，皮膚彈性降低，發生潰瘍、水泡等變化。重癥顱腦損傷術后昏迷患者由于失去自主意識，無法自主變動體位，為壓力性損傷高危人群。有研究認為，壓力性損傷應以預防為主，治療為輔[3～4]。而常規護理多依賴以往經驗，且缺乏詳細指導，難以達到預防壓力性損傷的效果。

問題導向模式下的護理干預通過整理、歸納引發壓力性損傷的危險因素，開展針對性、科學性、系統性、全面性的護理干預。Braden評估表可預測壓力性損傷危險程度，紀京緒等[5]研究表明，采用Braden量表進行分級界定，實施分級護理，可有效降低長期臥床患者壓力性損傷發生率。研究證實，局部皮膚潮濕、營養不良等為壓力性損傷重要危險因素[6]。本研究采用Braden評估表對重癥顱腦損傷術后昏迷患者壓力性損傷風險進行評估，實施針對性干預措施，并強化對家屬的健康教育，要求其配合護理工作，同時加強營養支持及局部皮膚護理。常規防壓用多采用海綿墊、氣墊等，本研究以油菜籽填充為鋪墊，純棉布袋吸濕效果好，能保持局部皮膚干燥，油菜籽滾動性好，可有效減輕局部壓力，以達到預防效果最大化。本研究結果顯示，觀察組壓力性損傷發生率、壓力性損傷面積低于對照組，干預后觀察組Braden評分高于對照組（P＜0.05），表明問題導向模式下的護理干預應用于重癥顱腦損傷術后昏迷患者，可減少壓力性損傷危險因素，降低壓力性損傷發生率及壓力性損傷面積。結果還顯示，觀察組家屬總滿意度高于對照組，投訴率低于對照組（P＜0.05）。投訴的主要原因在于壓力性損傷發生及遷延不愈。因此，問題導向模式下的護理干預降低患者壓力性損傷風險，利于提高家屬總滿意度。

綜上可知，問題導向模式下的護理干預應用于重癥顱腦損傷術后昏迷患者，可降低壓力性損傷風險，提高家屬滿意度。