乳腺粘液癌超聲特征及免疫組化指標(biāo)

桑 田，康燕飛，曹玉文，葛肖艷，吳 芳，童 瑾，王甲嘉，董 建，李 軍，2

1石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院超聲科，新疆 石河子 832008；2國(guó)家衛(wèi)健委中亞高發(fā)病防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，新疆 石河子 832008；3石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室，新疆 石河子832008

乳腺癌是中國(guó)女性發(fā)病率最高的疾病，且近些年其發(fā)病有年輕化的趨勢(shì)［1］。不同類型乳腺癌在生物學(xué)行為方面存在差異，早期超聲診斷為目前篩查乳腺病變常用的檢查方法，而研究發(fā)現(xiàn)某些分子指標(biāo)的差異可在一定程度上呈現(xiàn)出不同的超聲特征。乳腺粘液癌（MBC）與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌（IDC）的超聲表現(xiàn)及免疫組化指標(biāo)表達(dá)存在差異已被確定，但學(xué)界對(duì)于兩種類型乳腺癌的超聲表現(xiàn)及免疫組化表達(dá)差異如何尚無(wú)定論，且存在爭(zhēng)議［2-4］。本研究回顧性分析了24例MBC的超聲表現(xiàn)及免疫組化表達(dá)，并與32例IDC進(jìn)行了對(duì)比分析，擬明確粘液癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管超聲特征表現(xiàn)及雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER-2）、Ki-67等表達(dá)的差異，以期提高超聲檢查術(shù)前評(píng)估乳腺癌類型的準(zhǔn)確性，為粘液癌的定性及診療提供參考信息。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集于我院行手術(shù)切除的56例乳腺癌腫塊，將MBC患者作為實(shí)驗(yàn)組（n=24），將IDC患者作為對(duì)照組（n=32）。納入標(biāo)準(zhǔn)：女性乳腺癌患者；術(shù)前行常規(guī)超聲（部分亦行剪切波彈性超聲）檢查；均行腫塊切除術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，獲得完整的免疫組化指標(biāo)；超聲檢查前乳腺腫塊未接受任何形式的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲檢查前有乳腺腫塊切除史或乳腺癌化療史；乳腺腫塊病理結(jié)果缺失或免疫組化指標(biāo)缺失；嚴(yán)重臟器功能障礙、合并其他腫瘤或乳腺癌復(fù)發(fā)的患者。術(shù)前均行常規(guī)超聲及彈性評(píng)分5分法評(píng)估腫塊性質(zhì)，其中29例（MBC 8例、IDC 21例）亦行聲觸診組織量化成像（VTIQ）技術(shù)檢查，術(shù)后均獲取病理結(jié)果及免疫組化指標(biāo)。患者年齡27～75（51.93±10.35）歲。本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署了知情同意書(shū)。

1.2 儀器和方法

采用Hitachi VISION Ascendus 超聲診斷儀（9 L4實(shí)時(shí)線陣高頻探頭）及ACUSON S3000 超聲診斷儀（L9-4高頻線陣探頭，Siemens），兩者均有彈性評(píng)分軟件，后者配備有VTIQ技術(shù)。患者取平臥位及半側(cè)臥位，雙上臂外展，探頭以乳頭為中心作放射狀全面掃查，同時(shí)掃查雙側(cè)腋窩及鎖骨上窩。記錄超聲圖像特征如乳腺腫塊最大徑、位置、邊界、邊緣、縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲、鈣化、高回聲暈、Adler血流分級(jí)；進(jìn)行彈性評(píng)分時(shí)應(yīng)用模式調(diào)節(jié)成“EI”模式，探頭在腫塊處做微小、勻速地振動(dòng)。使用雙幅圖像對(duì)比腫塊的灰階圖和彈性圖，壓力條始終處在藍(lán)綠色模式，操作醫(yī)生及時(shí)采集有效圖像。評(píng)分依據(jù)為羅葆明提出的改良彈性評(píng)分法［5］：1分，病灶整體或大部分顯示為綠色；2分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色；3分，病灶范圍內(nèi)綠色和藍(lán)色的比例相近；4分，病灶整體為藍(lán)色，內(nèi)部伴有少許綠色；5分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。啟動(dòng)VTIQ模式時(shí)深度常規(guī)4 cm，有效取樣框范圍為4.0 cm×2.5 cm，“質(zhì)量模式”下觀察到病灶為均勻綠色時(shí)點(diǎn)進(jìn)“速度模式”，感興趣區(qū)取樣框（1 mm×1 mm）放置于不同顏色的腫塊區(qū)域并記錄剪切波速度值（SWV），最終獲得腫塊SWV 的最大值（SWVmax）、病灶與同高度正常腺體的SWV 比值（SWVratio）及SWV的平均值（SWVmean），最終結(jié)果為3 次測(cè)量的平均值（圖1～2）。

圖1 患者女，50歲，乳腺粘液癌Fig.1 A 50-year-old female patient with mucosal carcinoma of breast.

1.3 病理診斷

乳腺癌腫塊依據(jù)2012年世界衛(wèi)生組織乳腺腫瘤組織學(xué)分型分為粘液癌與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。標(biāo)本均采用羅氏全自動(dòng)免疫組化儀進(jìn)行檢測(cè)，由從事多年乳腺病理診斷的病理科醫(yī)生給出石蠟及免疫組化檢測(cè)結(jié)果。ER、PR的陽(yáng)性細(xì)胞表現(xiàn)為細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒，著色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥1%為陽(yáng)性，＜1%為陰性［6］。HER-2（-）及HER-2（+）為陰性，HER-2（3+）為陽(yáng)性，HER-2（2+）時(shí)需結(jié)合FISH技術(shù)雙探針檢測(cè)，存在HER-2基因擴(kuò)增者為陽(yáng)性，無(wú)擴(kuò)增者為陰性［7］。Ki-67以細(xì)胞核出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性細(xì)胞，著色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)≥14%為高表達(dá)，＜14%為低表達(dá)［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MBC及IDC超聲特征的比較

超聲特征在兩組乳腺癌中的表現(xiàn)結(jié)果顯示，不同類型乳腺癌之間腫塊邊界、后方回聲、有無(wú)高回聲暈、彈性評(píng)分、乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類及SWVmax表達(dá)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1～2）；兩種類型乳腺癌其他超聲特征之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 粘液癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌常規(guī)超聲特征的比較Tab.1 Comparison of routine ultrasonographic features of mucinous carcinoma and invasive ductal carcinoma［n(%)］

圖2 患者女，50歲，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌Fig.2 A 50-year-old female patient with invasive ductal carcinoma of the breast.

2.2 MBC及IDC免疫組化指標(biāo)的比較

ER、PR、HER-2、Ki-67等免疫組化指標(biāo)在兩組乳腺癌中的表達(dá)結(jié)果顯示，ER及Her-2的陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；粘液癌的ER陽(yáng)性表達(dá)率高于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組，而HER-2陽(yáng)性表達(dá)率低于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌組；PR、Ki-67在兩組中表達(dá)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 粘液癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌免疫組化指標(biāo)表達(dá)的比較Tab.3 Comparison of the expression of immunohistochemical indexes between mucinous carcinoma and invasive ductal carcinoma［n(%)］

3 討論

MBC來(lái)源于導(dǎo)管原位癌或浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，占乳腺癌總數(shù)的1%～4%［9］。MBC的腫瘤基因具有相對(duì)的穩(wěn)定性，其分子病理機(jī)制與常見(jiàn)的IDC也不盡相同［10］。術(shù)前準(zhǔn)確定性乳腺癌可對(duì)手術(shù)及治療方式的選擇加以指導(dǎo)，改善患者預(yù)后。超聲檢查為乳腺癌篩查首選的方法之一，而彈性超聲尤其是剪切波彈性成像的出現(xiàn)進(jìn)一步提升了超聲對(duì)乳腺癌的診斷效能［11］。相關(guān)研究認(rèn)為聲像圖表現(xiàn)在一定程度上可以反映乳腺癌腫塊的分子生物學(xué)特征，但結(jié)論仍存一定爭(zhēng)議［9,12］。本研究發(fā)現(xiàn)與IDC相比，MBC腫塊多表現(xiàn)為邊界清晰、有高回聲暈、后方回聲增強(qiáng)、彈性評(píng)分＜4分、BI-RADS分類＜4b類且SWVmax較低（P＜0.05），MBC的ER陽(yáng)性表達(dá)率高于IDC組，而HER-2陽(yáng)性表達(dá)率低于IDC組（P＜0.05）。

乳腺癌的影像學(xué)特征與腫塊的生物學(xué)指標(biāo)之間存在一定的相關(guān)性，超聲表現(xiàn)在某種程度上可提示癌腫的生物學(xué)行為。分析MBC及IDC腫塊的超聲圖像發(fā)現(xiàn)，兩種類型乳腺癌的腫塊在邊界是否清晰、有無(wú)高回聲暈及后方回聲表現(xiàn)方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。通常認(rèn)為，腫塊邊界不清晰或出現(xiàn)毛刺征是乳腺惡性腫瘤常見(jiàn)的征象之一，而本研究中MBC組的腫塊多表現(xiàn)為邊界清晰、有高回聲暈（χ2=5.419、5.171，P＜0.05），這可能是由于MBC主要由高分化癌細(xì)胞及周圍細(xì)胞外過(guò)量的粘液組成，細(xì)胞異型性不是很突出，因此邊界多較為清晰，與良性腫塊表現(xiàn)相似，且有研究認(rèn)為高回聲暈與周邊結(jié)締組織反應(yīng)性增生有關(guān)，提示腫瘤惡性程度低，預(yù)后好［9,13］。IDC侵襲性較強(qiáng)，形態(tài)生長(zhǎng)不規(guī)則，癌細(xì)胞向周圍正常腺體浸潤(rùn)，周圍組織限制其進(jìn)一步擴(kuò)散，多表現(xiàn)為邊界不清晰或毛刺征象。乳腺惡性腫瘤發(fā)生液化的較為少見(jiàn)，而MBC腫瘤細(xì)胞外伴有大量的粘液成分，內(nèi)含有粘液湖，因此當(dāng)超聲聲束穿過(guò)腫塊時(shí)會(huì)由于回聲的過(guò)補(bǔ)償而產(chǎn)生后方增強(qiáng)現(xiàn)象［14］。本研究結(jié)果得到了類似的結(jié)果，即與IDC腫塊后方回聲多為衰減或混合相比，MBC腫塊后方回聲多為增強(qiáng)表現(xiàn)（χ2=6.162，P＜0.05）。

作為一種復(fù)雜的高度異質(zhì)性疾病，乳腺癌腫塊內(nèi)部可出現(xiàn)液化壞死、微血管形成、間質(zhì)水腫、纖維組織增生及異常排列等反應(yīng)，腫瘤細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)的相互作用導(dǎo)致腫塊硬度發(fā)生改變，且細(xì)胞外基質(zhì)的異常沉積在調(diào)控乳腺癌侵襲性行為中發(fā)揮重要的作用［15］。乳腺癌腫塊的硬度可以反映組織病理學(xué)特征，彈性評(píng)分5分法及VTIQ技術(shù)分別通過(guò)半定量及定量的方法對(duì)腫塊硬度進(jìn)行檢查，實(shí)現(xiàn)客觀并準(zhǔn)確地評(píng)估腫塊硬度［16］。本研究對(duì)56例乳腺癌患者進(jìn)行了超聲彈性5分評(píng)分法檢查，其中29 例患者同時(shí)接受了VTIQ 檢查（MBC 8 例、IDC 21例），結(jié)果顯示兩種類型乳腺癌在彈性評(píng)分分?jǐn)?shù)及剪切波速度最大值（SWVmax）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.743、t=-2.069，P＜0.05），彈性評(píng)分≥4分的IDC腫塊所占的比例高于MBC，且IDC的SWVmax高于MBC，即浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌腫塊的硬度值高于粘液癌。部分研究也認(rèn)為MBC的硬度低于IDC，MBC腫塊較軟可能是由于其內(nèi)部富含大量粘液及膠樣物質(zhì)，病理活檢時(shí)常顯示腫瘤切面上可觀察到小的囊性區(qū)域，因此腫塊內(nèi)部多呈不均質(zhì)改變，多數(shù)情況下MBC表現(xiàn)為一個(gè)“軟至中等硬度”的可以推動(dòng)的包塊，常被誤認(rèn)為是良性腫塊［9-17］。

美國(guó)放射學(xué)院于2013年發(fā)布了最新的第5版BIRADS分類標(biāo)準(zhǔn)［18］。本研究根據(jù)乳腺腫塊的超聲特征進(jìn)行BI-RADS 分類，結(jié)果顯示MBC 多數(shù)分類為＜4b類，而IDC多數(shù)為≥4b的腫塊，二者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=14.000，P＜0.05）。既往研究及臨床經(jīng)驗(yàn)均發(fā)現(xiàn)粘液癌腫塊多具有良性腫塊的影像學(xué)特征［19］，如超聲上表現(xiàn)為輪廓清晰、呈膨脹性生長(zhǎng)且生長(zhǎng)緩慢，血流信號(hào)多表現(xiàn)為無(wú)或少量血流等，這也是容易造成誤診的原因。

表2 粘液癌及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌剪切波速度值的比較Tab.2 Comparison of shear wave velocity values between mucinous carcinoma and infiltrating ductal carcinoma(Mean±SD)

免疫組化的表達(dá)情況可以影響腫瘤生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的生物學(xué)能力，研究認(rèn)為，ER、PR的表達(dá)可以作為輔助臨床醫(yī)師對(duì)乳腺癌預(yù)后判斷和治療方案選擇的重要參數(shù)，ER、PR陽(yáng)性高表達(dá)的乳腺癌腫塊內(nèi)分泌治療效果較好，預(yù)后也較好［15］。本研究中ER在MBC及IDC中的陽(yáng)性表達(dá)率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（87.5%vs62.5%，χ2=4.371，P＜0.05），而PR的表達(dá)差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究認(rèn)為超聲表現(xiàn)為乳腺癌腫塊有高回聲暈征及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性時(shí)，多提示ER基因的陽(yáng)性表達(dá)率更高［20］，這也從一方面解釋了本研究結(jié)果中MBC的腫塊多存在高回聲暈且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低于IDC的原因，同時(shí)也進(jìn)一步證實(shí)免疫組化指標(biāo)與超聲特征具有一定相關(guān)性。HER-2原癌基因參與抑制細(xì)胞凋亡，維持及促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)，研究表明HER-2被激活后會(huì)表達(dá)出更多的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的活性，促進(jìn)微血管的生成，對(duì)評(píng)估乳腺癌的預(yù)后很有意義，HER-2陽(yáng)性表達(dá)較高的乳腺癌通常表現(xiàn)為較強(qiáng)的侵襲力較強(qiáng)和較早的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腫塊硬度也相對(duì)較高，對(duì)內(nèi)分泌治療敏感度差［21］。本研究中HER-2陽(yáng)性表達(dá)情況在兩種類型乳腺中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即IDC 表達(dá)HER-2 陽(yáng)性率更高（46.9%vs20.8%，χ2=4.051，P＜0.05），這也說(shuō)明MBC腫瘤細(xì)胞增值活躍程度較低，生長(zhǎng)較緩慢，預(yù)后較好［22-23］。

本研究的局限性在于：本研究屬于回顧性研究，在對(duì)超聲圖像進(jìn)行回顧性分析時(shí)存在不可避免的主觀性。此外，僅8例粘液癌腫塊在術(shù)前接受了VTIQ的檢查，樣本量較小；但由于粘液癌本身發(fā)病率較低，本研究的結(jié)果可在一定程度上反映粘液癌的硬度值大小，為后續(xù)更大樣本量的研究奠定了基礎(chǔ)。

綜上所述，MBC 的超聲特征及免疫組化表達(dá)與IDC相比具有差異性。通過(guò)超聲圖像特征可以在術(shù)前初步判斷是否是MBC，而免疫組化指標(biāo)的表達(dá)及其與超聲特征的相關(guān)性則可以作為預(yù)測(cè)乳腺癌類型的補(bǔ)充。