臨床病理特征和超聲征象對三陰性乳腺癌患者生存期的評估價值

歐陽麗珠，龔海燕，楊雅婷，王 平

1南方醫科大學第三附屬醫院超聲科，廣東 廣州 510630；2南方醫科大學順德醫院超聲科，廣東 佛山528308

三陰性乳腺癌（TNBC）是乳腺癌中一種的特殊亞型，其定義為雌激素受體（ER）、孕酮受體（PR）或人表皮生長因子受體2（HER2）均為陰性表達的乳腺癌特殊亞型，占新發病例的15%～20%［1-2］。TNBC異質性明顯、侵襲性強，具有多樣的腫瘤生物學特征以及復雜的臨床結局。長期隨訪研究發現，患者確診年齡較小、腋窩淋巴結轉移、脈管侵犯（LVI）和較高的組織學分級等因素與TNBC較高復發率有關［3-4］。目前超聲檢查在乳腺癌篩查中起著重要作用，與腫瘤的生物學特征相似，TNBC的超聲特征亦表現明顯的異質性［5］。特別是部分病例具有良性腫瘤的超聲征象，如呈圓形或橢圓形、邊界清晰、鈣化少、后方聲影增強等［6］。有研究顯示，TNBC中超聲檢查被評為BI-RADS 4a類的腫瘤較BI-RADS 5類具有較高的復發或轉移風險［7］。有研究表明后方回聲增強、局部皮膚水腫、腫瘤呈圓形或橢圓形，界限清晰的超聲征象，反映腫瘤快速增殖的特性，提示具有較多良性征象的TNBC預后更差［8］。但由于未納入患者臨床及病理信息，單純超聲特征預測TNBC的臨床結局的研究數據較為局限且結果存在爭議。研究TNBC患者的超聲征象與預后關系有助于更好地理解微環境在TNBC發展中的作用。隨著新輔助化療在TNBC患者中的應用越來越多，術前獲得預后信息是至關重要的，尋找簡單并可測量的預后指標是臨床決策中亟待解決的重要問題。因此，本研究旨在探討TNBC患者臨床病理因素以及超聲征象在預測疾病預后中的價值，為乳腺癌的臨床決策提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2012年1月～2017年12月經手術病理證實符合TNBC住院患者的臨床、病理、超聲檢查及隨訪資料進行回顧性分析。納入標準：女性；初發及單側單發乳腺結節，術后石蠟病理學證實為侵犯性乳腺癌，免疫組織化學證實為TNBC。排除標準：有既往乳房手術病史；既往惡性腫瘤病史，雙側乳腺癌、轉移性乳腺癌、隱匿性乳腺癌、多灶乳腺癌，復發病例；術前接受過新輔助化療；術前無超聲記錄；超聲圖像質量差；免疫組織化學檢測HER2 擴增狀態不能確定。最終共納入78 例TNBC患者，患者年齡51.4±12.5歲，絕經后患者33例（42.3%），8例（10.3%）接受保乳手術，70例（89.7%）接受乳房切除術；70例（89.7%）患者行腋窩淋巴結清掃術，78 例患者腫瘤最大經線為2.8±1.5 cm，其中55 例（70.5%）患者腫瘤最大經線＞2.0 cm，49例（62.8%）為病理分級Ⅲ級，36例（46.2%）病理提示脈管浸潤，入組患者Ki-67 表達均值為32.6%（0%～90%），其中36 例（46.2%）Ki-67＞30%，28例（35.9%）患者腋窩淋巴結轉移陽性。本研究通過倫理委員會批準。

1.2 超聲檢查與數據收集

選用Hi-Vision Preirus、Logiq S8（GE）和Aplio 500超聲診斷儀（Toshiba），線陣探頭（頻率6～14 MHz），按乳腺超聲規范檢查進行。由2名具有5年以上臨床經驗的超聲科醫師對TNBC患者術前乳腺超聲圖像進行雙盲回顧性評估，并對腫塊的超聲特征按照ACR BI-RADS?第5版進行描述，包括乳腺組織構成、病灶位置、大小、形態、方位、邊緣、內部回聲、后方回聲、鈣化及相關結構改變等征象。

1.3 病理和免疫組織化學評估

切除的乳腺腫瘤標本在1 h內固定在福爾馬林中，并進行石蠟包埋、切片、常規HE染色及免疫組織化學檢查。記錄每個患者的腫瘤大小、組織病理學類型、核分級、脈管侵犯和腋窩淋巴結受累情況，將組織病理學類型分為浸潤性導管癌和其他類型組。免疫組織化學檢測記錄腫瘤ER、PR、HER2和Ki-67的表達，TNBC定義為ER、PR和HER-2均為陰性的病例。

1.4 數據收集和指標定義

收集患者臨床及病理資料包括：患者年齡、月經狀況、乳腺和腋窩手術類型、腫瘤側、腫瘤大小、腋窩淋巴結受累情況、TNM分期、腫瘤分級、脈管浸潤、Ki-67指數及治療方式，其中Ki-67高表達的截斷值為30%。

無復發生存期（RFS）定義為從疾病確診之日到局部區域復發、遠處轉移和發現對側乳腺癌之日的時間；總生存期（OS）定義為從疾病確診之日到患者全因死亡之日的時間段。

1.5 統計學分析

采用SPSS26.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，計數資料以n（%）表示。首先進行單因素Cox回歸分析，將P＜0.05的每個臨床病理和超聲征象數據納入多因素Cox回歸分析，并進行逐步選擇，分析各預測因子的危險比（HR）和95%CI。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床病理特征和生存期的單因素Cox回歸分析

患者中位隨訪時間40月，18例（23.1%）患者發生局部復發或轉移，局部復發5例（27.7%），遠處轉移13例（72.3%），18例（23.1%）患者隨訪期間死亡?；颊吲R床及病理資料與RFS/OS的單因素Cox回歸分析結果顯示，腫瘤最大經線＞2.0 cm（P=0.011）、腋窩淋巴結轉移陽性（P=0.026）、Ki-67＞30%（P=0.043）、脈管侵犯（P=0.001）與RFS 相關；腫瘤病理分級、是否為浸潤性導管癌等因素與RFS無相關?；颊呤欠窠^經（P=0.038）、腋窩淋巴結轉移（P=0.018）、Ki-67＞30%（P=0.042）、脈管侵犯（P=0.019）與OS相關；腫瘤最大經線＞2.0 cm、腫瘤病理分級、是否為侵犯性導管癌等因素與OS無相關（表1）。

表1 臨床病理特征作為RFS及OS預后因素的單因素Cox回歸分析Tab.1 Univariable analysis of clinic-pathological features as prognostic factors for RFS and OS events

2.2 超聲征象和生存期的單因素Cox回歸分析

16例（20.5%）為脂肪型乳腺，15例（19.2%）呈非平行生長，65例（91.2%）不規則形狀，40例（51.3%）可見邊緣成角，11例（14.1%）腫塊后方見聲影。22例（28.2%）出現瘤周腺體結構扭曲，5例（6.4%）可見患側乳腺皮膚增厚、水腫，44例（56.4%）和12例（15.4%）分別出現瘤體內血管少量及中量增多，超聲檢查提示病變BI-RADS 3類5例（6.4%），4類52例（66.7%），5類22例（26.9%）。對超聲征象行單因素Cox回歸分析結果顯示，腺體結構類型（P=0.029），腫塊非平行生長（P＜0.001）與RFS及OS 相關；其余超聲征象（邊界、形態、后方回聲改變、相關結構改變、血流分級）與RFS 及OS 無相關（表2）。

表2 超聲征象作為RFS及OS預后因素的單因素Cox回歸分析Tab.2 Univariable analysis of ultrasound features as prognostic factors for RFS and OS events

2.3 TNBC預后多因素Cox分析

將單因素分析篩選出的危險因素（P＜0.05）進行多因素Cox回歸分析（表3），結果顯示：非平行生長及脈管浸潤為RFS及OS獨立危險因素，復發患者中非平行生長組（HR=6.794,95%CI:2.252～20.496，P=0.001），脈管浸潤組（HR=4.742，95%CI：1.215～18.514，P=0.025）；死亡患者中非平行生長組（HR=3.753，95%CI：1.352～10.42，P=0.011），脈管浸潤組（HR=2.658，95%CI：1.257～5.785，P=0.025）。Kaplan-Meier生存曲線顯示脈管浸潤陽性和非平行生長組的RFS及OS顯著低于脈管浸潤陰性及平行生長組（P＜0.05，圖1）。

表3 臨床病理特征及超聲征象作為RFS及OS預后因素的多因素Cox回歸分析Tab.3 Multivariable analysis of clinic-pathological and ultrasound features as prognostic factors for RFS and OS events

3 討論

TNBC一種具有高度異質性、侵襲性強、分化差特點的特殊類型乳腺癌，與其他乳腺癌亞型相比具有獨特的轉移模式，其內臟轉移發生率高達68%［3］。TNBC患者對現有的靶向治療大多無反應，且預后較差及死亡率較高［3］。本研究旨在探討臨床病理因素及超聲征象對TNBC 預后的影響。腫瘤周圍脈管侵犯提示不良的RFS及OS，在本研究中亦得到相似的結果，而本研究發現超聲提示腫塊非平行生長可作為TNBC預后不良的預測因素則鮮有報道。

多年來，TNBC患者的腫瘤最大徑線，腋窩淋巴結轉移陽性以及較高的核分級，提示患者具有較高復發率及死亡率已有廣泛報道［9］。本研究亦得到類似結果。通過多因素分析，本研究發現LVI是TNBC患者RFS和OS的獨立預后因素。腫瘤細胞侵犯血管或淋巴管是腫瘤細胞傳播和轉移預測疾病復發或進展的關鍵步驟。有學者將LVI分為血管侵犯和淋巴管侵犯進一步分層研究［10-11］：有研究發現瘤周血管侵犯的存在，而非淋巴管侵犯的存在，可能是一個高生物侵襲性的指標，并有效影響乳腺癌預后［12］。與淋巴管侵犯相比，血管侵犯可能更好地反映疾病的總體情況。目前關于淋巴管侵犯和血管侵犯在乳腺癌分子亞型中的預后作用的研究報道仍較少，且大多集中在TNBC亞型研究。不僅在于術前評估，有研究發現，TNBC患者在接受新輔助化療后LVI的存在仍有較高的局部復發風險，是RFS及OS的獨立預測因子［13］?？赡苁悄切┠艽┩秆軆绕?、在血管內存活并能抵御化療藥物損害的腫瘤細胞具有更強的生物學侵襲性以及向局部區域或遠處轉移的能力，并建議把新輔助化療后LVI情況納入TNBC預后指標中［14］。因此，無論治療前后，LVI的存在仍是TNBC預后的關鍵因素。

與乳腺鉬靶、MRI相比，超聲檢查具有耐受性好、無輻射、成本效益高等優點，且超聲檢查普及率高，研究數據獲取容易。然而目前大多文獻報道影像學特征與TNBC預后關系的研究主要集中在鉬靶及MRI方面，超聲征象對TNBC預后的影響仍存在爭議。方位是腫塊在超聲影像上的獨特征象，根據ACR BI-RADS?第5版所描述，非平行生長一般定義為腫塊水平徑線與前后徑線比值＜1.0（圖1）；反之，腫塊則被定義為平行生長。1995年已有學者提出非平行生長是乳腺惡性腫瘤常見的生長模式［14］；既往研究中，多認為非平行生長反映了腫塊的生長過程，病變突破正常腺體組織平面界限，提示具有較強的侵襲性［15］。有學者對458例乳腺癌的聲像圖征象和病理學標記物進行相關性的研究發現，浸潤性乳腺癌與乳腺原位癌相比更傾向于非平行生長（P＜0.05），表明非平行生長可能提示腫瘤具有更高增殖活性［16］。此外，非平行生長超聲征象不僅用于乳腺癌的預后預測，在甲狀腺癌中亦有類似報道，有研究發現呈非平行生長的甲狀腺癌其術后復發率明顯高于平行生長組（HR=3.458，95%CI：1.747～6.846，P＜0.001）［17］。有研究表明，TNBC患者術前超聲提示腫塊非平行生長與預后不良及腋窩淋巴結轉移陽性獨立相關［13］。這與本研究發現基本相符，即非平行生長征象存在的患者預后更差，復發率及死亡率明顯高于平行生長組。

圖1 三陰性乳腺癌中RFS和OS按超聲方位及脈管浸潤分層的Kaplan-Meier生存曲線脈管浸潤及非平行生長與RFS及OS密切相關（P＜0.05）.Fig.1 Kaplan-Meier survival curves for RFS and OS by orientation in ultrasound and lymphatic vascular invasion in triple negative breast cancer.

圖2 三陰性乳腺癌患者不同腫瘤生長方位的聲像圖表現Fig.2 Ultrasound imaging for different tumor growth orientations in triple negative breast cancer patients.

有研究報道，TNBC患者中較高的Ki-67表達量提示預后結局較差［18］。另外，Ki-67指數高表達（≥40%或50%）的TNBC患者對新輔助化療的效果更好，從而能縮短化療周期，甚至能達到病理上完全緩解，并有較優的RFS［13］。而部分研究研究卻得出了相反的結論，一項基于841例TNBS患者的研究表明，Ki-67指數對死亡率有預測作用，但對復發率沒有預測作用［19］，本研究的發現則提示Ki-67指數對死亡率及復發率均有預測作用。研究結論不一致原因可能是選取Ki-67分層的截止值不同造成的，其取值范圍為10%～50%。有報道稱乳腺腺體類型以及是否絕經與TNBC患者的臨床結局有關［3,20］。多項研究結果支持乳腺纖維腺體組織作為腫瘤微環境的重要性，以及纖維腺體組織數量與乳腺癌風險增加相關，并認為是乳腺癌的獨立危險因素和生物學標志物［21-22］。本研究發現，乳腺為纖維腺體型TBNB患者復發率及死亡率更高，絕經前/圍絕經期TNBC患者死亡率更高。絕經前后激素水平的變化可以直接或間接地影響身體的新陳代謝，特別是雌激素的減少。有研究表明雌激素可以調節腫瘤的血管生成和刺激腫瘤細胞的增殖，因此在乳腺癌的發展中起著重要作用［23］。本研究發現，腫瘤最大徑線＞2.0 cm及腋窩淋巴結轉移患者復發率較高，盡管該差異在多因素分析中不再顯著。有研究把乳腺癌患者以腫塊最大經線≤1 cm、1～2 cm及＞2 cm分組對比發現［8］，其5年內死于乳腺癌的比率分別是1∶4∶8，可見腫塊徑線越大，反映腫瘤生長速度越快，惡性程度越高。

本項研究仍存在一定的局限性。首先，本研究是單中心回顧性研究，且樣本量偏少；其次，由于TNBC的異質性，在TNBC的不同亞型（如基底樣和正常樣TNBC）中可能具有不同的超聲征象；此外，本項研究完全由TNBC患者組成，所以存在選擇偏差，故研究結果可能不適用于乳腺癌的其他亞型。

綜上，對于超聲發現非平行生長的TNBC患者，推薦結合LVI及腋窩淋巴結受累情況選擇適當的新輔助化療方案，并予以影像學監測，可使患者避免不必要的外科治療及放射治療，從而改善患者的長期預后。