Pemberton截骨術與Salter截骨術治療發育性髖關節發育不良的價值比較

李雪瑩，武鵬宇，王恩波

中國醫科大學附屬盛京醫院小兒骨科，遼寧 沈陽110004

發育性髖關節發育不良（DDH）是一種常見的先天性畸形，治療方法因年齡和脫位程度而異，手術治療的關鍵是矯正異常的髖臼前傾角和髖臼指數［1］。早期診斷、早期治療對于改善其預后具有重要意義。截骨術是廣泛用于DDH患者的治療方法，遠期效果好，可以避免進行人工關節置換術［2］，術式以Salter 骨盆截骨術和Pemberton截骨術為主。Salter相對容易操作，治療效果好，僅適用于18月～6歲兒童髖關節脫位或半脫位在截骨時已經復位或能夠通過切開復位者［3］，但目前關于Salter骨盆截骨術后遠端骨量運動對髖臼影響的研究較少。Pemberton髖臼成形術的適用年齡涵蓋了Salter骨盆截骨術的適用年齡，但對于學齡前兒童DDH患者，目前Salter骨盆截骨術仍是最常用的手術方式［4］。由于Pemberton髖臼血管成形術具有創傷小、對骨盆形狀和體積影響較小的特點［5-6］，對于能否替代Salter骨盆截骨術尚不明確。為了尋找治療效好且安全性高的手術方式，以為臨床方案的選擇提供參考，本研究主要探討不同骨盆截骨術治療DDH的臨床療效?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月～2020年5月在我院治療的DDH患兒120例。納入標準：年齡18月～6歲；診斷符合全國小兒骨科學會議制定的DDH診療指南中的標準［7-9］；單髖病變；患兒監護人知情同意。排除標準：伴有股骨頭壞死；有遺傳代謝性疾病、肝腎功能異常等其他疾??；其他原因導致的髖關節脫位；有髖關節手術治療史。根據治療方案分為A 組（n=62）和B 組（n=58），A 組采用Pemberton截骨術治療，其中男性41例，女性21例；B組采用Salter截骨術治療，其中男性34例，女性24例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（表1）。本研究獲得院內倫理委員會批準。

表1 A組和B組一般資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between group A and group B［n(%)］

1.2 治療及隨訪方法

所有患者術前根據影像資料行患肢皮膚牽引或股骨髁上牽引1～2周，牽引重量為患兒體質量的1/7～1/5。牽引后X線檢查，并進行手術。兩組患兒均采用仰臥位，采用改良比基尼入路。進行前部皮膚切口、皮下組織分離和關節囊切口的治療。根據孩子具體的脫位情況、臼間壓力和前傾角，完成截骨并用鋼板固定。

A組：Pemberton截骨術治療，手術入路、分離操作與B組相同，試復位后，在距髖臼上緣約1 cm處，從前后髂骨棘之間開始，平行于關節囊上緣，標出髂骨內外板截骨線，從髂前上下棘之間開始弧形平行于關節囊上緣至髖臼后下方坐骨體Y 型軟骨位置為止。采用10 mm寬的弧形截骨完成截骨。術后處理同B組。

B組：Salter截骨術治療。取Smith-Peterson切口，露出髂骨的內外板，常規切開股直肌直頭，松弛髂腰肌，切開髖關節囊，去除髖臼內的軟組織和圓韌帶，用線鋸將髂骨從坐骨切跡切到髂前下棘。截骨遠端向前、向外、向下翻轉，取出自體三角髂骨塊和/或股骨塊，異體移植骨植入截骨間隙，使用克氏針或可吸收桿固定，術后用單髖外展支具固定。術后4～6周開始進行臥床髖關節功能鍛煉，術后約3月，截骨愈合，開始地面運動。

1.3 檢查方法

術前及術后1 周內進行CT 和3D 重建，使用Syn go Stidio Advanced軟件（西門子）測量以下指標：（1）髖臼前指數（AAI）：手術前后髖關節CT斷面，Y形軟骨前緣與Y形軟骨前外角連線與髖臼前緣的夾角；（2）髖臼后指數（PAI）：手術前后髖部CT斷面，Y形軟骨前緣與Y形軟骨后外角連線與髖關節后緣的夾角，值越大，髖臼曲率越大，股骨頭的覆蓋范圍越好，發育越好；（3）髖臼前傾角（AAA）：手術前后髖部CT橫切面，以髖臼前緣為頂點，頂點至雙側Y形軟骨前緣與髖臼前緣的垂線髖臼前后緣的夾角，值越大，髖臼在軸向平面上越向前傾斜；（4）軸向髖臼指數（AxAI）：AAI與PAI之和，代表髖臼髖臼在軸向表面的深度，該值越大，髖臼越淺、越平坦。

血清C 反應蛋白（CRP）、腦源性神經營養因子（BDNF）、神經生長因子（NGF）和白細胞介素-6（IL-6）水平檢測：治療前后分別于治療前后早晨空腹采集肘靜脈血約4 mL。將血樣采集于非抗凝管中，3000 r/min離心15 min，單獨采集血清，-4 ℃保存。采用酶聯免疫吸附測定法檢測CRP、BDNF、NGF和IL-6 含量（試劑盒及其配套試劑由上海通蔚生物工程有限公司提供），繪制標準曲線，根據樣品光密度值在標準曲線上求出濃度。

1.4 療效標準

采用Mckay臨床標準：優為髖關節無疼痛、跛行，Trendelenburg征陰性，髖關節活動不受限；良為髖關節無疼痛，輕度跛行，輕度髖關節活動受限；差為髖關節疼痛、跛行，Trendelenburg征陽性。

1.5 統計學分析

采用SPSS22.0軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗或秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療療效比較

A組和B組治療優良率分別為91.94%和87.93%，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組治療療效比較Tab.2 Comparison of therapeutic efficacy between the two groups［n(%)］

2.2 兩組手術情況比較

A組和B組手術時間、術中出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組手術情況比較Tab.3 Comparison of surgical conditions between the two groups(Mean±SD)

2.3 兩組手術前后髖臼指數比較

A組和B組術后12月AAI、PAI及AAA較術前改善（P＜0.05）；A組和B組手術前后AxAI比較差異無統計學意義（P＞0.05）；A組術后12月AAA明顯低于B組（P＜0.05）；A組和B組術后12月AAI、PAI和AxAI比較差異無統計學意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組手術前后髖臼指數比較Tab.4 Comparison of acetabular index before and after operation between the two groups（°,Mean±SD）

2.4 典型圖片

A組行Pemberton截骨術治療患兒手術前后圖像（圖1）。

圖1 某患兒，2歲，左側DDH，行Pemberton截骨術，術后效果較好Fig.1 A 2-year-old child,left developmental hip dysplasia,Pemberton osteotomy,the postoperative effect was better.

2.5 兩組手術前后髖關節功能評分比較

A組和B組術后12月髖關節Harris評分較術前改善（P＜0.05）；A組術后12月髖關節Harris評分明顯高于B組（P＜0.05，表5）。

表5 兩組手術前后髖關節功能評分比較Tab.5 Comparison of hip function scores before and after operation between the two groups(Mean±SD)

2.6 兩組手術前后血清指標比較

A組和B組術后1月血清CRP、IL-6、BDNF和NGF較術前升高（P＜0.05）；A組術后1月血清CRP、IL-6明顯低于B組（P＜0.05），而BDNF和NGF明顯高于B組（P＜0.05，表6）。

表6 兩組手術前后血清指標比較Tab.6 Comparison of serum indexes before and after operation between the two groups(Mean±SD)

3 討論

Salter和Pemberton截骨術均可以用于治療DDH，并取得了一定的療效，臨床療效相近，出現術后并發癥情況類似［10-13］。本研究將兩者進行對比研究，以尋找安全度較高的術式。

既往文獻表明Salter和Pemberton均可達到滿意的優良率［14-15］。本研究A組和B組治療優良率差異無統計學意義（P＞0.05），這也證實了已有研究結果，本研究優良率分別為91.94%和87.93%，略高于已有研究，可能與手術操作規范、手術器械精細化程度高等有關。兩組手術時間、術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究兩種手術方式可達到同樣的手術效果，優良率和優良率均較高。本研究結果顯示，兩組術后12月AAI、PAI及AAA較術前改善（P＜0.05），A組術后12月AAA明顯低于B組（P＜0.05）；A組和B組術后12月AAI、PAI和AxAI差異無統計學意義（P＞0.05）。可能與Pemberton截骨術改變髖臼方向和調整髖臼形狀的能力有關。說明Salter和Pemberton截骨術治療DDH均可以增加髖臼深度，減小髖臼前弧度。本研究也證實左側DDH患兒行Pemberton截骨術后，術后恢復的效果較好。其中Pemberton骨盆截骨術可以顯著增加髖臼的前弧度，降低后壁曲度，在增加髖臼前方覆蓋的同時犧牲了后方覆蓋，但不會改變髖臼的整體形狀、曲率和深度。術后AAA明顯降低，說明Pemberton骨盆截骨術可以改變髖臼軸向，減少髖臼前傾程度。當髖臼向前移動時，髖臼基線也向前移動，導致Y形軟骨前緣線的垂直線更靠近髖臼前后緣的連線，導致AAA降低。Pemberton可以降低髖臼指數，增加股骨頭上部和外側的覆蓋范圍，糾正髖臼方向，使髖關節更穩定而不損傷骨盆Y形軟骨，促進髖關節功能恢復。本研究結果顯示，A組和B組術后12月髖關節Harris評分較術前改善（P＜0.05）；A組術后12月髖關節Harris評分明顯高于B組（P＜0.05），說明Pemberton髖關節手術可有效改善DDH患者髖關節功能，有利于改善預后。

血清神經營養因子NGF在神經元的生長發育、代謝和凋亡中起重要作用，其不僅是神經細胞的生長因子，也是維持成熟交感神經細胞正常功能的重要因素。此外，當神經細胞受損時，NGF也有一定程度的保護和恢復作用［16-17］。BDNF是一種防止神經元老化和死亡的蛋白質，在海馬體中產生［18-19］。NGF和BDNF是神經細胞生長和存活所必需的蛋白質分子，在神經損傷修復過程中起著極其重要的作用［20］。本研究結果顯示A組術后1 月BDNF 和NGF 明顯高于B 組（P＜0.05），說明Pemberton髖關節手術可以增強患者神經損傷的修復，分析原因可能與術后患者神經再生速度和髓鞘厚度明顯增加有關，肌肉功能和神經傳導速度也得到加強。

CRP是一種急性期蛋白，在炎癥初期其血清中含量顯著升高，是反映局部和全身炎癥的標志性指標［21］。IL-6可誘導急性期蛋白質合成，催化放大炎癥反應，形成炎癥遞質網絡，造成組織細胞損傷［22］。本研究結果顯示，兩組患者術后1月血清CRP、IL-6較術前明顯升高（P＜0.05）；A組術后1月血清CRP、IL-6明顯低于B組（P＜0.05），說明Pemberton截骨術能顯著改善髖臼軟骨的應力集中，促進髖臼的發育，減少炎癥因子釋放，延緩骨關節炎的發生，提高患者預后。

目前臨床對于DDH患者采取Pemberton髖臼血管成形術和Salter骨盆截骨術的何種術式尚不明確，二者的對比研究分析較少，本研究主要尋找治療效好且安全性高的手術方式，以為臨床方案的選擇提供參考，并且為避免年齡對手術方案選擇的影響，本研究選擇的研究對象均為年齡18月～6歲患兒，研究有針對性，本研究初步分析了Salter截骨和Pemberton截骨遠端骨的髖臼旋轉與前后弧度變化的關系，有望指導臨床治療方案的選擇。然而，這項研究的隨訪時間還不夠長，術后遠期情況需要進一步隨訪；另外，本研究為回顧性研究，近3年來，隨著醫生手術技術的不斷提高，手術技術可能存在差異，后期仍需進一步研究驗證。

綜上所述，相較于Salter截骨術，Pemberton截骨術治療DDH效果較好，可作為首選術式。