心率86次/min可能是鑒別高血壓急癥或高血壓亞急癥的簡易臨床指標(biāo)

范景如，芮德偉，林振素，陳子清，盧森榮，郭舜奇

汕頭市中心醫(yī)院(中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院)急診科，廣東 汕頭515031

高血壓急癥（HE）是在有高血壓病史的基礎(chǔ)上，血壓突發(fā)升高明顯至收縮壓≥180 mmHg和/或舒張壓≥120 mmHg，且存在進行性腦、心、腎等重要靶器官的急性損傷的臨床綜合征；若無合并靶器官損傷，則稱為高血壓亞急癥（HU）［1］。急癥及亞急癥在臨床中的治療方案不同，前者需靜脈降壓，后者在監(jiān)測下口服平穩(wěn)降壓即可［2-3］。因此，單純血壓值達到標(biāo)準(zhǔn)僅能診斷高血壓危象，在臨床中鑒別診斷急癥或亞急癥需要進一步進行心、腦、腎、眼底的相關(guān)檢查才能明確。目前尚無研究報道探討可用于鑒別診斷高血壓急癥與高血壓亞急癥的簡易臨床指標(biāo)，因此，在臨床中探索相關(guān)數(shù)據(jù)來鑒別急癥和亞急癥具有重要初步臨床意義。基于急診科工作必須快又準(zhǔn)的特點，面對于急診科就診的高血壓危象的患者，探索能快速鑒別急癥與亞急癥的簡易指標(biāo)以指導(dǎo)治療方案成為必要。

目前已經(jīng)有不少研究將心率作為心血管事件的預(yù)測因子。有研究最早提出了心血管事件鏈的概念，將各種心血管高危因素在心腦血管病發(fā)病機制中的作用及其臨床疾病聯(lián)系起來［4］。已有研究表明，心率是各種急性心血管疾病發(fā)生病理生理過程中關(guān)鍵的臨床特征之一［5-6］，心率升高與急性心力衰竭、急性主動脈夾層及急性腦血管意外等心腦血管疾病發(fā)病率和死亡率之間的直接關(guān)系也已被廣泛證實［7-11］。在臨床實踐也觀察高血壓急癥患者心率與亞急癥存在快慢不同的現(xiàn)象。

本研究通過分析急診科就診的高血壓危象患者的臨床數(shù)據(jù)差異，旨在探索心率作為急診科就診的高血壓危象患者中高血壓急癥或高血壓亞急癥的初步鑒別診斷意義的指標(biāo)的可能性。心率是一種非常容易且快速獲得的臨床指標(biāo)，可作為急診科快速初步診斷與鑒別診斷高血壓急癥與亞急癥的指標(biāo)，能幫助醫(yī)生準(zhǔn)確且高效地鑒別急癥與亞急癥，從而制定更精準(zhǔn)的診治方案，可降低高血壓急癥的死亡率，也使高血壓亞急癥也得到更恰當(dāng)?shù)奶幚怼，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～12月于本院急診科就診年齡≥18歲的高血壓危象且為竇性心律患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國JNC8［12］和我國2018高血壓防治指南［13］，高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血壓突然升高至收縮壓≥180 mmHg，和/或舒張壓≥120 mmHg。血壓測量使用魚躍臂式電子血壓計（中國江蘇魚躍醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，Yuwell,YE900）監(jiān)測2次（每次相隔5 min）。如果2次讀數(shù)均滿足上述高血壓危象的定義，則將患者納入分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在妊高征合并子癇的孕婦；非竇性心律包括房顫的患者（因房顫的心動過速與竇性心動過速的臨床特征與機制不同）；存在慢性感染性疾病、自身免疫性疾病、腫瘤性疾病、慢性腎臟疾病或血液系統(tǒng)疾病病史。最終共納入186位患者，其中男性115例，女性71例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 分組標(biāo)準(zhǔn) 以有無靶器官損害為依據(jù)，將入組的高血壓危象的患者分為急癥組（n=82）和亞急癥組（n=104），將通過最后證實存在急性靶器官損害的患者分為高血壓急癥組。高血壓急癥不同靶器官損害的主要疾病有：腦損傷：急性腦卒中（AS）、急性腦出血（ACH）；心臟損傷：急性冠脈綜合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、急性主動脈夾層（AAD）；急性腎損傷（AKI）的一種或以上。將未合并有靶器損害的患者分為高血壓亞急癥組［12-13］。其中：根據(jù)臨床癥狀、體格檢查及相關(guān)檢查（血液檢查、胸片、心電圖、CT掃描或MR掃描等檢查）明確是否存在急性靶器損害，其中AS及ACH均需要有明確的影像學(xué)依據(jù)（圖1～2）。

1.2.2 研究指標(biāo)（1）一般資料：年齡、性別、高血壓、糖尿病病史等基本情況。（2）β受體阻滯劑（β-RB）、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、α受體阻滯劑（α-RB）、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類等降壓藥及相關(guān)心血管病藥物服用情況。（3）服藥的依從性差的患者數(shù)。服藥依從性差定義為：部分依從（超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)或種類）和完全不依從（完全不服藥）。主要研究指標(biāo)：血壓相關(guān)參數(shù)：收縮壓、舒張壓、脈壓差、平均動脈壓；高血壓急癥組中各個靶器官組的例數(shù)（在患者到達急診后10 min內(nèi)，通過急診科的心電圖記錄心率）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS25.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布且方差齊，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，高血壓急癥和亞急癥患者的特征之間的比較采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確法；多組間差異比較采用單因素方差分析，進一步兩兩比較行q檢驗；高血壓危象中高血壓急癥患者的Logistic回歸分析并建立ROC曲線評價心率在高血壓急癥的診斷價值。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特點

186例患者中，女性患者的年齡大于男性（59±12.3歲vs51±17.5 歲，P＜0.001）；女性心率高于男性（93±16.7次/minvs85±18.2次/min，P=0.002）。

急癥組與亞急癥組一般資料對比中，兩組的男女比例、年齡、吸煙比例、BMI、高血壓病程的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），合并糖尿病的比例的差異存在統(tǒng)計學(xué)意義，急癥組多于亞急癥組（P＜0.05），高血壓急癥患者所占比例較多（64.6%）。兩組中服用相關(guān)心血管藥物種類（包括：β-RB、ACEI、ARB、CCB、α-RB、阿司匹林、氯吡格雷、他汀類）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；服藥種類數(shù)量的差異無統(tǒng)計學(xué)意義；服藥依從性方面，高血壓急癥組服藥依從性差大于亞急癥組（P＜0.05，表1）。

高血壓急癥組合并急性靶器官損害不同類型中，急性腦卒中所占比例最高，達31.7%（圖1）；余急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、急性腦出血占比均超過10%，為相對較多的類型（圖2）。合并2種及2種以上急性靶器官損害比例占6.1%（表1）。

圖1 左側(cè)基底節(jié)腦出血1例Fig.1 A case of cerebral hemorrhage in left basal ganglia.

圖2 左側(cè)放射冠斑片狀新近腦梗塞1例Fig.2 A case of patchy recent cerebral infarction in the left radial crown.

表1 高血壓急癥組與亞急癥組臨床特點比較Tab.1 Clinical characteristics between hypertensive emergency and urgency

2.2 高血壓急癥與亞急癥心率及血壓參數(shù)的比較

急癥組的平均心率明顯高于亞急癥組（P＜0.001），另兩組中的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈壓差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 高血壓急癥與亞急癥的心率及血壓參數(shù)的比較Tab.2 Heart rate and hemodynamic parameters between hypertensive emergency and urgency(Mean±SD)

2.3 不同主要高血壓急癥類型亞組心率及血壓參數(shù)的比較

心率在急性腦卒中、急性心力衰竭、急性冠脈綜合癥、急性腦出血的占比較多的亞組中存在組間差異（P＜0.001），其中：急性心力衰竭亞組的平均心率均高于其余3組。4組患者中的收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、脈壓差等血壓參數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

表3 不同主要高血壓急癥類型亞組心率及血壓參數(shù)的比較Tab.3 Heart rate and hemodynamic variables among different main types of hypertensive emergency groups(Mean±SD)

2.4 高血壓危象中高血壓急癥患者的Logistic回歸分析

將HE與HU組比較有統(tǒng)計學(xué)差異的因素進行逐步回歸法二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示：糖尿病史與心率對高血壓危象患者發(fā)生高血壓急癥存在預(yù)測價值（表4）。

表4 高血壓急癥多因素回歸分析Tab.4 Multivariate regression analysis of hypertensive emergency

2.5 心率高血壓危象患者中高血壓急癥的診斷效能分析

以心率作為診斷高血壓危象患者中的高血壓急癥的指標(biāo)繪制ROC曲線，曲線下面積為0.813（圖3）。敏感度為81.3%，特異性為87.5%，陽性預(yù)測價值為83.5%，陰性預(yù)測值為85.8%；其最佳的切點為86次/min。

圖3 心率診斷高血壓急癥的ROC曲線Fig.3 ROC curves of HR in predicting HE.

3 討論

目前國內(nèi)還沒有關(guān)于心率在高血壓急癥或高血壓危象的不同變化的研究。本研究結(jié)果提示，在高血壓危象中，心率對高血壓危象患者中的高血壓急癥存在預(yù)測價值，特別是在急診科中，接診到高血壓危象的患者，需要快速評估、分流、處理。本研究顯示，高血壓急癥患者的平均心率高于高血壓亞急癥患者。心率診斷高血壓急癥的AUC為0.813，敏感度達81.3%，具有較高的效能，最佳截斷值為86次/min。印度一項關(guān)于高血壓患者心率的研究顯示，靜息心率的升高增加了患者的心血管相關(guān)死亡事件及全因死亡發(fā)生的風(fēng)險［14］。另一項對我國31 507名成年高血壓患者隨訪3.5年的研究顯示，靜息心率升高使患者心血管意外事件發(fā)生率上升，靜息心率每升高10次/min，高血壓的患病率升高8%［15］。一項對LIFE試驗的亞組分析顯示，每升高10次/min，心血管事件死亡風(fēng)險增加25%，全因死亡風(fēng)險增加27%；心率在84次/min以上時，每升高10次/min，心血管事件死亡風(fēng)險增加44%［16］。既往研究分析的是高血壓危象者靜息心率，并取多個不同時間的平均心率及心率變異性進行分析，但受限于緊急救援和急診科工作性質(zhì)，需要容易獲得且可快速鑒別評估的臨床指標(biāo)。本研究記錄的心電圖單個心率次數(shù)指標(biāo)是非常適合且實用的，在急危重癥和多器官功能衰竭的各種預(yù)后評分中，單個心率指標(biāo)也是是重要的評估指標(biāo)之一［17-19］。另有動物實驗證明，在急性應(yīng)激狀態(tài)下的大鼠模型中，心率升高明顯，但大鼠的平均動脈壓并無明顯升高或升高明顯延遲。臨床研究中也有在未合并大出血的急性疾病發(fā)作時，患者心率升高的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快過于收縮壓的情況出現(xiàn)［20］，重癥醫(yī)學(xué)存在的休克指數(shù)無疑更是證明了這一觀點已被廣泛證實。本研究中，高血壓急癥與亞急癥的各血壓參數(shù)均沒有鑒別意義，表現(xiàn)血壓水平是診斷高血壓危象的指標(biāo)，但不能區(qū)分急癥或亞急癥，但心率指標(biāo)卻可以作為簡易的臨床指標(biāo)區(qū)分急癥或亞急癥，比起臨床癥狀的區(qū)別也更加客觀。

在本研究中，急癥組中的合并急性心衰、急性冠脈綜合征、急性腦卒中、急性腦出血的平均心率分別為：108、90、89、92次/min，均有所升高。有研究通過7年余的隨訪，分析得出在普通人群中靜息心率每升高10次/min，新發(fā)腦卒中的風(fēng)險增加10%～37%［21］；另有研究顯示，急性腦卒中入院時的平均心率為77次/min，當(dāng)急性腦卒中患者心率＞86次/min時，心率與患者的全因死亡、新發(fā)心衰存在明顯的相關(guān)性［22］，這些結(jié)果與本研究相符。一項心率與心衰新發(fā)風(fēng)險的研究提出，心率持續(xù)高于84次/min的患者，新發(fā)心衰的風(fēng)險增加59%［23］；在本研究中，高血壓急癥合并急性心衰明顯比其他類型急癥的心率更快，說明患者心臟的收縮功能受到更大的損傷。也有學(xué)者指出心動過速是心衰急性發(fā)作易損期的預(yù)測因子且是需要治療的目標(biāo)［24］。在心率與急性冠脈綜合征的相關(guān)分析研究中，有研究對國際注冊中心中登記的ACS患者的平均心率進行分析，ACS患者的平均心率為79～84次/min［25］，這與本研究的結(jié)果基本符合。一項來自6個歐洲國家58年醫(yī)院的多中心研究發(fā)現(xiàn)，心率＞80次/min與ACS患者住院期的死亡率明顯相關(guān)，死亡風(fēng)險明顯增加［26］。

本研究中高血壓急癥組中平均心率最快的為合并急性心衰，過快的心率與其存在相關(guān)性（P＜0.001）。這種相關(guān)性與患者的心臟收縮功能，即左室射血分?jǐn)?shù)無關(guān)。心率增快對心臟的收縮和舒張都存在不利影響，但對舒張期的縮短影響較大，從而舒張期心室充盈減少，導(dǎo)致每搏輸出量減少；但心率與心衰之間的具體機制尚未完全明確。既往研究表明，急性心衰發(fā)作時，射血分?jǐn)?shù)保留組中，心動過速與每博輸出量減少和每搏功增加存在相關(guān)性，說明心動過速使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)激狀態(tài)下是對心肌的不良損傷，心率持續(xù)增快，導(dǎo)致心肌收縮力下降、心室后負(fù)荷加重，舒張期縮短致冠脈供血下降，最終導(dǎo)致心衰的發(fā)生，這也解釋了心率進一步持續(xù)性心動過速時發(fā)生的心動過速性心肌病的發(fā)生。另外，在射血分?jǐn)?shù)降低組中，患者的每搏輸出量也將進一步明顯下降［27］。該研究也提出了通過降低心率來降低肺毛細(xì)血管楔壓，從而減少心臟負(fù)荷來治療心衰伴心率增快的方法，且已被后續(xù)多個研究證實，該觀點也納入了高血壓的治療理念［28］。我國2019年β受體阻滯劑在高血壓應(yīng)用中的專家共識提出：無合并癥高血壓伴靜息心率＞80次/min的患者無β受體阻滯劑治療禁忌證時，推薦使用選擇性β1受體阻滯劑以控制心率［27］。另外，本研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者在發(fā)生高血壓危象時更容易發(fā)生高血壓急癥。其中急癥組糖尿病患者占比例較多，且服藥依從性差，血壓控制不佳，再加上血糖控制不佳，竇速與持續(xù)高血糖狀態(tài)雙重作用更容易導(dǎo)致發(fā)生高血壓急癥。

綜上所述，高血壓危象的患者所包含的高血壓急癥與亞急癥患者的血壓參數(shù)不存在差異，高血壓急癥患者平均心率高于高血壓亞急癥患者，心率對高血壓危象患者中的高血壓急癥存在預(yù)測價值，在急診科接診高血壓危象的患者中，以心率為86次/min為閾值可能是鑒別高血壓危象中高血壓急癥或亞急癥簡易的指標(biāo)，特別適合于急診科面對高血壓危象的患者需快速評估、識別、分流、處理的工作特點。雖然靜息心率在多個研究中已被證實與心腦血管事件的發(fā)生率及死亡率存在相關(guān)性，但本研究目前僅為國內(nèi)的單中心分析研究，目的在于分析心率在高血壓急癥及亞急癥的變化分析，心率不一定可以成為唯一的高血壓急癥的診斷指標(biāo)，但在發(fā)生高血壓危象、心率＞86次/min、血糖控制不佳時，更提示高血壓急癥，這類患者在急診科就診時更應(yīng)受到重視，需更快速完善檢查明顯靶器官的損傷類型，更快地按相關(guān)高血壓急癥診治指南或?qū)＜夜沧R制定治療方案，更好地對患者進行較準(zhǔn)確的病情評估，從而更好地改善高血壓急癥患者的預(yù)后。