左心房及肺靜脈同步食管CT 血管造影檢查指導心房顫動射頻消融術中解剖位置

郭川蘭，賴宇林，李星銳，谷 雨，王勝棋

宜賓市第三人民醫院放射科，四川 宜賓644000

心房顫動是臨床上較為多見的疾病，多由心房引導的折返環造成多個小折返環導致的器質性心臟病［1］。大多數患者可存在一定程度的充血性心力衰竭和左室收縮功能障礙，同時因為心室收縮功能障礙和血液的淤積，導致患者栓塞的發生率大幅升高［2］。臨床上目前對于房顫主要采用射頻消融術進行治療，主要以阻斷肺靜脈中異位興奮灶和心房間電學聯系，從而根治心房顫動［3］。但由于對于心房內和肺靜脈近心端的操作要求較高，所以對于患者術中的肺靜脈和左心房定位、結構、位置的要求度極高［4］。血管造影術時臨床上常用的診斷方式，具有簡便、無創、清晰等特點，能夠有效地反映出左心房和肺靜脈形態結構，國外有學者將其運用于房顫射頻消融術中并發現臨床療效較高，但國內運用仍較少［5-6］。本研究選取我院收治的61例心房顫動患者和31例非心房顫動患者臨床資料進行分析，以對左心房及肺靜脈同步食管CT血管造影（CTA）檢查應用于指導心房顫動射頻消融術中解剖位置的價值進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年7月～2020年10月收治的61例心房顫動患者（實驗組）和31例非心房顫動患者（對照組）作為研究對象。納入標準：實驗組患者符合《心房顫動：基礎到臨床》［7］中心房顫動診斷標準；對照組患者無房顫病史；患者精神意志正常可配合檢查；患者無影像學檢查禁忌癥；排除標準：患者合并惡性腫瘤、白血病等重大疾病；患者合并高血壓性心臟病、風濕性心臟病以及冠心病；患者合并心功能不全；患者資料不完整。實驗組中，男性30例，女性31例，年齡45～63（55.52±3.98）歲，房顫病史1～3（2.06±0.42）年，房顫類型：慢性心房顫動16例，陣發性心房顫動35例，孤立性心房顫動10例。對照組中，男性16例，女性15例，年齡45～64（55.93±3.76）歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均接受左心房及肺靜脈同步食管CTA造影檢查，選取Ingenuity Core128螺旋CT（飛利浦），管球旋轉速度為0.40 s/圈，管電壓電流為120 kV，管電流400 mA，層厚為64 mm×0.5 mm，螺距為53，距陣為512×512。患者均采取仰臥位，并建立靜脈通道，開始雙向定位掃描。患者的掃描范圍為胸鎖關節上方到心膈面以下的10 mm，將左心房水平作為感興趣層面。選取歐利奇高壓注射器，在前臂外周靜脈處將非離子型造影劑碘海醇60 mL，以3.5 mL/s 的速度推注，同時以相同速度推注30 mL氯化鈉溶液，在注射的途中對患者感興趣層面進行掃描，當患者左心房內造影劑濃度為100 Hu時，患者需要咽下術前備好的稀釋泛影葡胺（湖南漢森制藥股份有限公司，國藥準H43022106），隨后屏住呼吸，在心電門控下對容積數據進行采集，連續采集7 s，途中記錄心電圖。

1.3 觀察指標

對比兩組患者各支肺靜脈開口和食管徑線；對比兩組患者左心房大小和體積；對比兩組患者食管走行分型。

1.3.1 肺靜脈開口徑線 由醫師在標準冠狀面以及橫斷面的圖像上，在肺靜脈推注進入左心房的方向做厚層最大密度投影圖像，獲得各個肺靜脈所在的冠狀面和橫斷面長軸的切面，并順次測量出開口的上下前后徑。

1.3.2 食管徑線 以上方左方頂部的最高點作為切線；內側界作為右肺靜脈最外側的切線；內側界作為右肺靜脈最外處的切線；外側界作為左肺靜脈最外處的切線；下界作為二尖瓣環后葉部的切線。對患者食管左心房段長度、食管厚度、食管和左心房后壁間脂肪墊厚度進行測量，當患者沒有脂肪墊，則將食管壁前緣外形和信號密度的差異進行測量。

1.3.3 左心房大小和體積對比 對患者心房前后、左右和上下徑進行測量，前后徑選取患者橫截面圖像上的主動脈后竇到左心房正后壁的最大距離，同側肺靜脈口中間的距離則是左右徑，與左右徑相垂直的最大距離則為上下徑。

1.3.4 食管走行分型對比 以患者食管心房后壁段分為I、II 2種類型，同時又將2種類型區分為3種亞型，食管和左下肺靜脈的距離低于右下肺靜脈則為I型；食管距上下肺靜脈的距離＜10 mm則為Ia型；食管到左上肺靜脈的距離＞10 mm且距離左下肺靜脈＜10 mm則為Ib型；食管距離左側上下肺靜脈＞10 mm 則為Ic 型；食管距離左下肺靜脈比距離右下肺靜脈的距離更大則為II型；食管距離左下肺靜脈比右下肺靜脈更大則為IIa型；食管距離右上肺靜脈＞10 mm且距離右下肺靜脈＜10 mm則為IIb型；食管距離右上下肺靜脈＞10 mm則為IIc型。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件對數據進行統計分析。年齡、各支肺靜脈開口徑線、食管徑線、左心房大小和體積等計量資料以均數±標準差表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內比較均采用配對樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各支肺靜脈開口徑線對比

兩組患者肺靜脈上下徑和肺靜脈前后徑左上開口、左下開口和右上開口差異均無統計學意義（P＞0.05）；實驗組肺靜脈上下徑右下開口顯著高于對照組，肺靜脈前后徑右上開口顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者各支肺靜脈開口徑線對比Tab.1 Comparison of diameters of pulmonary vein openings between the two groups（mm,Mean±SD）

2.2 兩組患者食管徑線對比

兩組患者食管跨左心房后壁距離、食管前壁到左心房的最短距離/左心房后壁厚度以及食道厚度差異均不具有統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者食管徑線對比Tab.2 Comparison of esophageal diameter between the two groups（mm,Mean±SD）

2.3 兩組患者左心房大小和體積對比

相比于對照組，實驗組左心房前后徑和左心房體積更高，差異具有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表3 兩組患者左心房大小和體積對比Tab.3 Comparison of left atrial size and volume between the two groups（Mean±SD）

2.4 兩組患者食管走行分型結果

根據食管走行分型后發現，實驗組Ia型39例，Ib型12例，Ic型11例，IIa型5例，IIb型3例，IIc型2例；對照組Ia型13例，Ib型6例，Ic型6例，IIa型3例，IIb型2例，IIc型1例（表4）。

表4 兩組患者食管走行分型結果Tab.4 Results of esophageal course classification in two groups

3 討論

心房顫動可發生在多種疾病上，包括瓣膜病、高血壓、冠心病等，也可發生于器質性心臟病等［8］。房顫可引發心悸、室率增快等情況，同時也會使血栓的發生率明顯提高［9-10］。研究認為，對于心房顫動患者的左心房功能恢復是關鍵所在，而肺靜脈在房顫發病中扮演著重要的環節［11］。射頻消融術時治療房顫的主要手段，但是術中風險較高，對于患者肺靜脈、左心室的形態和解剖學要求極高［12］。國外有研究將左心房及肺靜脈同步食管CTA造影運用于房顫射頻消融術中發現效果較高，但目前國內運用仍較少［13］。現階段對于肺靜脈、左心房解剖學研究并不多，多數學者發現房顫與肺靜脈的直徑存在明顯的相關性，肺靜脈開口直徑的增加和患者病灶的不同點位分布相關［14］。本研究發現，實驗組肺靜脈上下徑右下開口顯著高于對照組，肺靜脈前后徑右上開口顯著低于對照組。而國外有研究并未發現肺靜脈上下徑存在差異性［15］，這可能與病例的收集有關。臨床上對于食管左心房的觀察較少，主要由吞服造影劑以及術前放置小探針等，但是左心房后壁卻難以被標記在3D圖像上，同時患者處理麻醉和鎮靜狀態下，造影劑也存在一定的誤吸概率［16］。本研究顯示，兩組患者食管跨左心房后壁距離、食管前壁到左心房的最短距離/左心房后壁厚度以及食道厚度差異均不具有統計學意義。但在本研究中，左心房及肺靜脈同步食管CTA造影清晰地表達出食管各徑線。房顫的持續發作，會加劇左心房的擴大。有研究認為，左心房內徑線較高可引發持續性房顫［17］。本研究對兩組患者進行測量，發現房顫組患者左心房的前后徑和體積均顯著高于非房顫組，這與其研究結果一致。本研究顯示，Ia和IIa型患者遭受損傷的概率極高，這可能是因為其與術中灼燒的雙側肺靜脈前庭距離較短所以引起，但這兩個位置是決定手術質量的區域，尤其是對于那些腔內治療的患者［18-20］。通過左心房及肺靜脈同步食管CTA造影有效掌握患者食管走行分型，能夠避免嚴重的并發癥。本次研究采用先進的CTA造影技術對患者肺靜脈進行檢測，同時在以往研究的基礎上對食管徑線、左心房以及食管走型進行分析，發現能夠有效提高手術安全性。但本次研究可能因為病例收集的因素，導致實驗存在一定的偏差，今后將對此進行完善并展開進一步研究。

綜上所述，左心房及肺靜脈同步食管CTA造影檢查應用于心房顫動射頻消融術中價值較高，能夠有效指導解剖位置，同時可以有效觀察到患者肺靜脈和心房的變化情況，使手術安全性得到提高。