神經外科重癥患者微創氣道開放術式-經皮擴張氣管切開術的臨床應用分析

陳偉

（皖南醫學院第二附屬醫院 神經外科，安徽 蕪湖 341000）

0 引言

神經外科病人主要來源于腦外傷和腦血管意外，其中重癥患者往往發病迅猛，常因顱內壓升高導致意識障礙，多伴有嘔吐癥狀，其因嘔吐物或嘔血誤吸堵塞氣道，繼而引起缺氧、窒息，進一步升高顱內壓，加重病情惡化，甚至導致死亡[1]?；蛘咴陂L期腦缺氧環境下易損傷腦神經，導致長期昏迷甚至植物人狀態。所以，在神經外科重癥患者其救治過程中，氣道管理至關重要，其嚴重影響著患者的預后。進行氣管切開，既可以減少解剖死腔，利于痰液清除，避免肺部功能惡化，也可以通過氣管切開進行間隙性正壓呼吸，改善呼吸功能。有明確研究表明早期氣管切開能使神經外科重癥患者獲益[2]。經皮擴張氣管切開術（PDT）是一項從傳統開放手術技術發展來的新的微創技術，操作簡單、手術時間短、出血少、創傷小并發癥少等優點[3]。本研究旨在探討經皮擴張氣管切開術在神經外科重癥患者微創氣道開放中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。收集皖南醫學院第二附屬醫院神經外科自2016年12月至2020年12月收治并行氣管切開手術的35例重癥患者的病例資料。其中15例行傳統氣管切開術（對照組），男9例，女6例，年齡40~78歲，平均（63±6.4）歲；另20例行經皮擴張氣管切開術（觀察組），男12例，女8例，年齡36~82歲，平均（60±5.8）歲，觀察經皮擴張氣管切開術在神經外科重癥患者術后轉歸的影響，探討經皮擴張氣管切開術的臨床應用價值。兩組一般資料無統計學意義P>0.05.

1.2 方法

1.2.1 術前準備：兩組患者術前均予監護儀檢測生命體征、吸氧、吸痰，墊高肩背部，使頸部自然充分伸展，暴露手術區域。采用兩種手術術式：傳統氣管切開（對照組），經皮擴張氣管切開（觀察組）。

1.2.2 手術步驟：傳統氣管切開術：患者取臥位，于肩背部放置適宜大小的枕頭，使頸部自然后仰，充分暴露頸前手術區域，消毒局麻后，從環狀軟骨下緣至頸靜脈切跡上方，于頸正中切開，逐層分離皮膚、皮下組織、肌肉、筋膜至氣管環，仔細止血，切開其中1個氣管環，利用彎鉗進行支撐，將一次性氣管切開套管置于氣管內，最后縫合固定；經皮擴張氣管切開術：圍術期準備同上，選擇頸正中第1~2軟骨環間作為穿刺點，橫行切開1~1.5 cm皮膚切口，血管鉗分離皮下組織，用穿刺針垂直刺入氣管，回抽穿刺針筒見氣泡，隨后置入引導導絲約20 cm，使用擴張器擴開到標記線，將一次性氣管切開套管沿著導絲置入氣管內，最后固定套管。對于已行氣管插管的病人，則應先退出氣管插管至穿刺點以上，再進行導絲置入。

1.2.3 觀察結果：比較兩組患者術中（手術時間、切口長度、術中出血量），術后并發癥（術后皮下氣腫、切口出血、痰液外滲、漏氣、氣胸）發生以及拔管后切口生長愈合情況。

1.3 統計學分析。所有數據采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計數資料服從正態分布、方差齊性，用均數±標準差（）表示，組間采用兩本t檢驗。計量資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中指標比較。兩組手術從麻醉開始到成功置入氣管套管計算手術時間，觀察組手術時間、切口長度、術中出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組術中指標比較（）

表1 兩組術中指標比較（）

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表2 兩組術后恢復指標的比較

2.2 兩組術后恢復指標的比較。觀察組術后切口出血、漏氣、痰液外滲等并發癥發生率及切口愈合時間低于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），但在皮下氣腫、氣胸比較上，差異無統計學意義（P>0.05），其本身發生率低，在觀察組中一次都未發生，可能跟樣本例數少有關系。

3 討論

3.1 氣管切開術的發展史。氣管切開術（Tarhceootmy）最早可追溯到3000年的古印度和古埃及時期，到16世紀意大利人MusaBraasvoat首例完成手術。20世紀初Jackson首創了外科氣管造瘺放置氣管套管的技術，將氣管切開手術進行標準化，得到廣泛應用。20世紀30年代，Witson醫師首次進行預防性氣管切開來降低脊髓灰質炎病人肺部并發癥的發生率。此后傳統開放氣管切開術逐漸在全世界發展、成熟。1955年Shelden使用一種帶槽的穿刺針插入氣管內，引導氣管套管進入氣管內完成操作。PDT手術雛形自此迅速發展。

3.2 神經外科重癥。神經外科重癥患者“非死即殘”，降低神經外科危重癥病人的死亡率，提高治愈率，獲得良好的預后是神經外科危重癥專業的目標。神經外科重癥患者的死亡率較高，患者往往急性起病后陷入昏迷，嘔吐物或嘔血容易阻塞氣道，窒息是引發死亡的重要原因。因此，在急救中，及時維持患者呼吸道通暢具有重要臨床意義[4]。臨床上常用的建立氣道方法方法就是氣管插管或氣管切開。其中氣管插管只能短期使用，意識清醒患者耐受性極差，對咽喉部的刺激明顯，且氣道分泌物不易排出，整體療效并不顯著。氣管切開術無咽喉部刺激，僅需從頸部切開氣管，插入套管，應用效果顯著。傳統氣管切開術手術過程相對復雜，對于危重患者急救，嚴重阻礙了其救治時機，且手術切口較大，組織創傷大，并發癥多。

3.3 PDT的優勢。經皮擴張氣管切開術是一種微創手術術式，優勢顯著[5]：①床旁即可開展，非常適用于現場急救，迅速開放氣道，快速糾正缺氧，且操作簡單，一人即可；②手術時間短，十分鐘左右，對患者刺激小，對腦組織的血液灌注不產生任何影響，大大地提高了搶救效率；③手術切口小，故切口與氣管套管能緊密相連，不易形成空腔，痰液不易集聚在頸部軟組織中形成細菌滋生，很大程度上降低了術后發生出血、感染、皮下氣腫等并發癥發生率；④沿皮紋方向的橫切口，不需縫合，拔管后切口愈合快，皮膚瘢痕小且美觀。

綜上所述，經皮擴張氣管切開術在神經外科重癥患者的臨床治療效果確切，手術創傷小，時間短，出血少，術后并發癥發生率低，手術切口愈合美觀，效果明顯優于傳統手術。但是，我們也要做好充分的圍手術期準備，增強手術技巧和一旦發生嚴重并發癥的應對策略。