經外踝上截骨入路手術治療距骨復雜骨折脫位的療效

高偉杰，張學博，劉俊

（內蒙古巴彥淖爾市臨河區人民醫院 骨二科，內蒙古 巴彥淖爾 015000）

0 引言

因為距骨不能獨立滋養，它通過韌帶和關節囊的增厚分布為距骨提供血液輸送。患有距骨骨折的病人會出現缺血性壞死。距骨骨折是一種以局部腫脹，疼痛，皮下瘀血，不能站立和行走為特征的骨折病。距骨骨折的特點是局部腫脹、疼痛、皮下瘀血、站立和行走困難等。距骨骨折是一種以局部腫脹，疼痛，皮下瘀血，不能站立和行走等為特征的骨折病。盡管患病率較低，但往往伴隨脫位或跟骨骨折，使骨折的整體表現更加復雜。以往復雜距骨骨折脫位的手術治療以非截骨入路為主，但患者病情復雜，預后不佳，易產生多種不良癥狀。本文選擇30例距骨復雜骨折脫位的患者作為研究對象，通過對比經外踝上截骨入路手術和常規手術治療的臨床效果，分析前者的優勢與臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇30例距骨復雜骨折脫位的患者作為研究對象。將其按照治療方式的不同分為兩組，每組均為15例。觀察組患者中男9例，女6例，患者的年齡在20~59歲，平均（37.2±4.6）歲。患者從受傷到入院的時間間隔在1~72 h，平均（35.6±6.2）h。導致距骨骨折的原因包括：交通事故、高處墜落、重物砸擊等，分別有7例、6例和2例。按照Matti-Weber分型標準對患者的骨折類型進行分型，則Ⅱ型損傷、Ⅲ型損傷和Ⅳ型損傷的患者分別有4例、9例、2例。對照組患者中男8例，女7例，患者的年齡在22~61歲，平均（38.1±5.0）歲。患者從受傷到入院的時間間隔在2~70 h，平均（34.5±6.9）h。導致距骨骨折的原因包括：交通事故、高處墜落、重物砸擊等，分別有8例、6例和1例。Ⅱ型損傷、Ⅲ型損傷和Ⅳ型損傷的患者分別有4例、10例、1例。兩組患者的基礎資料比較無統計學差異，P>0.05，具有可比性。

1.2 方法。觀察組患者采用經外踝上截骨入路手術治療。對骨折脫位的情況先行手法復位，然后對局部腫脹的區域進行冰敷消腫，并對患足跟骨做常規牽引，維持復位至手術開始。通過踝關節多層螺旋CT掃描及三維重建，明確患者的距骨骨折程度及合并癥狀。手術時，指導患者取仰臥位，對其實施腰硬聯合麻醉。麻醉起效后，選擇外踝關節上方約5 cm的位置作為手術切口，切開延伸到第四跖骨，繞過外踝到達距骨頭部，使其外踝逐層顯露在術野中。對伸肌上下的支持帶進行銳性分離，把腓淺神經、前方的肌腱向內側進行牽引，將顯露出來的跗骨竇脂肪進行切除處理。通過骨撥對外踝、腓骨上方的軟組織進行分離處理后，選擇在外踝上方約2 cm的位置實施線鋸截骨，切斷下脛腓韌帶，對其實施遠端牽引使距骨體、距骨頸和距骨頭完全暴露，將骨碎屑、軟骨碎屑進行清理。內翻踝關節，保持距骨呈半脫位狀態，以克氏針及復位鉗輔助，在直視下對骨折塊進行復位處理。使用雙頭加壓螺釘進行固定。確定骨折復位良好、內固定牢固的情況下，復原腓骨位置，并通過鋼板螺釘進行固定。對合并跟骨、內外踝骨骨折的患者，做好固定治療后，對伸肌支持帶進行修復，并對切口進行縫合。常規留置引流管。對照組患者采用傳統手術方法治療。骨折脫位測定手法復位及局部消腫處理方式同觀察組。手術時，患者取仰臥位，在大腿中上部綁止血帶。麻醉起效后，選擇在舟骨結節的上方做弧形切口，向上繞過內踝至于后放上，切口深筋膜，并將皮瓣翻開，使內踝和三角韌帶暴露在術野中，在內踝尖向近端鉆孔，以備術后內踝截骨塊的固定。選擇脛骨遠端內側，穹頂上方5 mm處為截骨定點，以45°角方向做內踝截斷，將骨塊下翻后，外翻踝關節，將距骨頸內側、距骨體關節面充分暴露，直視下進行骨折復位處理，并以空心螺釘進行固定，復位和固定良好的情況下，關閉切口。兩組患者術后都做好預防性抗感染治療及足趾、踝關節的功能訓練。

1.3 觀察指標。分別對兩組患者的治療效果進行比較，踝關節功能的評價采用HAWKINS標準[1]，優秀：術后患者的踝關節外形及功能都恢復正常，患者的臨床癥狀完全消失，經X線攝片見距骨骨折愈合良好，且無壞死或者塌陷的發生；良好：術后患者的踝關節屈伸功能輕微受限，后踝位置存在輕度內外翻畸形，主要臨床癥狀基本消失，經X線攝片見距骨骨折愈合良好，雖有塌陷表現和骨性關節炎的發生，但都不嚴重；尚可：術后患者的踝關節屈伸受限，后踝部有內外翻畸形、并偶爾伴有疼痛癥狀，但不影響日常活動，X線攝片見骨折愈合遷延，距骨體存在部分塌陷或者壞死的情況，患者伴中度骨性關節炎；差：患者的踝關節互動受限、后踝部內外翻畸形以及足踝處疼痛對日常生活造成嚴重影響，距骨體重度塌陷壞死，并伴重度踝關節骨性關節炎。踝關節功能優良率=[（優秀+良好）/患者總數]×100.0%。

1.4 統計學分析。采用SPSS 21.0統計學軟進行數據分析，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組和對照組的踝關節功能優良率分別為86.67%和60.00%，觀察組顯著高于對照組，比較均存在統計學差異（P<0.05），具體統計結果見表1。

表1 兩組患者治療效果比較（n，%）

3 討論

距骨骨折的原因主要是嚴重擠壓傷和高空墜落傷等。其臨床表現為踝部疼痛，皮下瘀斑，直立行走困難。研究表明，復雜距骨骨折可出現骨不連及缺血性壞死，影響患者的生活[4]。所以提高骨折愈合率，降低畸形愈合率，具有重要意義。因為距骨沒有獨立的血管營養，它通過韌帶和關節囊的增厚分布為距骨提供血液輸送。缺血性壞死在距骨骨折患者中可引起不同程度的損傷。因距骨緣周圍骨性咬合，經手術入路，人體各種軟組織在距骨頸、體、上、下關節均未見明顯暴露，術中解剖復位的距骨骨折，增加了處理關節內骨碎片的難度。若出現明顯的骨質破壞，則不宜行植骨。另外，足踝前內側和外側入路會導致距骨和距骨竇的軟組織剝離，從而干擾距骨體的血液輸送。

距骨屬于承重部位，其既有很高的穩定性，又具有一定的靈活度，所以骨折的發生率一般比較低，在所有足部骨折的患者中，距骨骨折僅占3%~6%[2]。而且導致距骨骨折的大都屬于高能量損傷，損傷累及距骨頭頸體等不同位置，不僅骨折的復位比較困難，而且因其位置隱蔽，血供較差[3]，術中操作不當還可能造成多種嚴重并發癥，如缺血性壞死、創傷性關節炎、術后不愈合或畸形愈合等[4]，甚至對患者的踝關節功能造成遠期不良影響。因而，手術方式的選擇十分重要。

近幾年來，隨著交通工具和高層建筑基數的增加，各種骨病的發病率也比往年有所上升。

盡管距骨骨折的發病率比其它骨折疾病低，但由于骨折易伴有脫位或跟骨骨折等癥狀，其復雜程度更深，手術治療比其他癥狀更難。非截骨入路在過去主要用于復雜的距骨骨折和脫位。盡管對于距骨、外周關節囊和內踝三角韌帶并沒有明顯的切口，但是在骨折愈合的情況下通常沒有明顯的切口。手術后易出現缺血性壞死等并發癥。采用外踝上截骨術治療復雜距骨骨折脫位病人。對連接在距骨上的韌帶結構的破壞降低，從而最大限度地保護距骨的血液供應。與此同時，克氏針和雙頭加壓螺釘的使用使骨折端更穩定，手術也盡量減少對距骨周圍軟組織的干擾，減少韌帶等瘢痕組織的形成，從而有效地提高操作的可預測性[5-6]。

本文比較了經外踝截骨入路手術和傳統手術方法治療距骨復雜骨折脫位的效果，可見前者顯著優于后者，術后的踝關節優良率達到86.67%。這是由于傳統手術經內側入路結合內踝截骨在尋找解剖復位標志時難度較大，而經外踝上截骨入路手術治療，外踝比內踝略低，踝關節內翻時可阻擋距骨避免其脫出，并能更加充分顯露內翻位距骨，更易找到解剖標志[7]，有利于促進骨折的復位與固定，治療效果好，患者的踝關節功能恢復佳，值得臨床推廣應用。