重度子癇前期發(fā)生胎兒生長受限的臨床分析

陳偉

（丹陽市人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 丹陽 212300）

0 引言

重度子癇前期可發(fā)生于妊娠期高血壓孕婦（妊娠期高血壓是指孕20周前血壓正常，孕20周首次出現(xiàn)收縮壓≥140 mmhg，和（或）舒張壓≥90 mmhg，無蛋白尿，產(chǎn)后12周內(nèi)血壓恢復(fù)正常），可發(fā)生于妊娠合并慢性高血壓孕婦（妊娠合并慢性高血壓是指妊娠期或妊娠20周前出現(xiàn)收縮壓≥140 mmhg，和（或）舒張壓≥90 mmhg，妊娠期血壓無進(jìn)一步增高。或妊娠20周后出現(xiàn)高血壓，但產(chǎn)后12周血壓仍未恢復(fù)正常）。重度子癇前期發(fā)病機(jī)制有：子宮螺旋小動(dòng)脈嚴(yán)重不足，炎癥免疫過度激活，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，遺傳因素，營養(yǎng)缺乏。而其病理變化會(huì)引起胎盤缺血缺氧，發(fā)生胎兒生長受限[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2018年1~12月在丹陽市人民醫(yī)院住院并分娩的9例重度子癇前期患者（患者及家屬已知情同意），年齡在20~43歲，平均31.11歲，平均孕周為36+2周，9例重度子癇前期患者中發(fā)生妊娠合并輕度貧血1例，分娩過程中發(fā)現(xiàn)臍帶真結(jié)1例，妊娠合并Hellp綜合征1例，妊娠合并臍血流異常1例，雙胎妊娠2例，9例患者中發(fā)生胎兒生長受限6例。所選患者均為月經(jīng)規(guī)則且末次月經(jīng)史明確，均無吸煙、酗酒、服用藥物等不良習(xí)慣。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)。重度子癇前期及胎兒生長受限診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照謝幸主編的第九版婦產(chǎn)科學(xué)。

1.3 治療方法和妊娠結(jié)局。住院后給予患者每天吸氧2次，每次半小時(shí)。給予硝苯地平（起始劑量10 mgQ8H口服）、拉貝洛爾（起始劑量50 mgQ8H口服）降壓，25%硫酸鎂20 mL加入5%葡萄糖注射液100 mL快速靜滴，繼而1~2 g/h維持，每天硫酸鎂總量不超過25 g。預(yù)計(jì)孕34周前終止妊娠的加用地塞米松6 mgQ12 h肌肉注射，共2 d。

1.4 臨床觀察指標(biāo)。對(duì)6例重度前期子癇患者在住院分娩過程中發(fā)生胎兒生長受限問題的胎兒的存活率，以及產(chǎn)婦分娩之后的血壓控制情況進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

6例胎兒生長受限患者在實(shí)際分娩過程中均行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過程中血壓監(jiān)測平穩(wěn)，生長受限胎兒全部存活，孕婦分娩后在口服拉貝洛爾、硝苯地平降壓藥治療后血壓均控制良好，未出現(xiàn)產(chǎn)后子癇等并發(fā)癥。

表1 重度子癇前期產(chǎn)婦分娩過程中胎兒發(fā)生胎兒生長受限的情況[n（%）]

3 討論

3.1 胎兒生長受限的原因。胎兒生長受限是指胎兒應(yīng)有的生長潛力受損，估測的胎兒體重小于同孕齡第10百分位的SGA（小于孕齡兒），其發(fā)生的原因可分為：母體因素，胎兒因素，胎盤因素，臍帶因素。任一種因素均可導(dǎo)致胎兒生長受限的發(fā)生，其中母體因素主要就是妊娠合并癥，以妊娠期高血壓疾病最常見。本次研究的9例重度子癇前期患者中，有6例發(fā)生胎兒生長受限。妊娠合并高血壓疾病會(huì)出現(xiàn)孕婦全身小血管痙攣，全身各器官血流灌注減少，引起胎盤血供減少，胎盤面積小，臍帶細(xì)，從而表現(xiàn)為臍血流異常。在妊娠晚期，臍血流S/D>3.0，RI>0.8，可視為臍血流異常，臍血流異常也是發(fā)生胎兒生長受限的重要原因。該9例重度子癇前期患者中有1例合并臍血流異常。

3.2 重度子癇前期與胎兒生長受限的關(guān)系。重度子癇前期病情重、伴隨多種并發(fā)癥，若不及時(shí)進(jìn)行治療，對(duì)孕產(chǎn)婦及胎兒均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的危害[4]。重度子癇前期患者發(fā)生合并癥的可能性主要是滋養(yǎng)細(xì)胞淺浸潤，高血壓血管痙攣導(dǎo)致子宮胎盤低灌注，嚴(yán)重影響胎兒的生長和發(fā)育[2]。早產(chǎn)及低體重是增加胎兒死亡的重要因素，而如何改善胎兒情況至關(guān)重要。其中通過期待療法延長胎兒達(dá)到或接近孕37周，可進(jìn)一步改善胎兒結(jié)局[3]，高血壓孕婦產(chǎn)檢時(shí)可以從妊娠12~16周開始服用小劑量阿司匹林（0.1~0.15 g）直至36周以減少子癇前期的發(fā)生。

3.3 重度子癇前期發(fā)生胎兒生長受限分娩時(shí)機(jī)的選擇。由于重度子癇前期并發(fā)胎兒生長受限的患者存在長期慢性缺氧癥狀，繼而會(huì)促進(jìn)肺泡2型細(xì)胞提前成熟，此時(shí)胎兒缺血缺氧會(huì)出現(xiàn)發(fā)育遲緩情況，而且對(duì)胎兒心臟及肺部發(fā)育產(chǎn)生不利影響，終止妊娠是唯一有效的治療措施，而分娩時(shí)機(jī)的選擇對(duì)終止妊娠很重要。若重度子癇前期，血壓控制不佳，孕周小于24周者，建議引產(chǎn)終止妊娠。孕24~28周，根據(jù)母兒情況和當(dāng)?shù)氐哪竷涸\治能力決定是否期待治療。孕28~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療后24~48 h，病情仍加重，促胎肺成熟后終止妊娠。如病情穩(wěn)定，可以選擇期待治療，并轉(zhuǎn)至早產(chǎn)兒治療能力較強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。妊娠超過34周，應(yīng)積極考慮終止妊娠。合并胎兒生長受限，產(chǎn)前應(yīng)充分估計(jì)胎兒耐受分娩的能力，由于胎兒生長受限的患者陰道分娩時(shí)對(duì)宮縮的耐受力差，容易出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征。剖宮產(chǎn)可以降低胎兒生長受限圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，而延長孕周至足月并未明顯降低圍產(chǎn)兒不良結(jié)局，適時(shí)、適宜方式終止妊娠，有利于改善胎兒生長受限的預(yù)后，提高患兒生存質(zhì)量[4-5]。

3.4 生活中如何預(yù)防重度子癇以及重度子癇前期孕婦治療的方法。首先，醫(yī)學(xué)研究顯示，高血壓、糖尿病、紅斑狼瘡患者更容易出現(xiàn)重度子癇的問題，這類患者在考慮妊娠之前，需要提前調(diào)整身體的各項(xiàng)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定之后，再考慮妊娠的問題。其次，過度肥胖的產(chǎn)婦妊娠期間出現(xiàn)重度子癇問題的概率更高，因此，在妊娠前，備孕婦女需要加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，控制好體重，妊娠期間需要控制好飲食，避免體重增長過快，加大發(fā)生重度子癇的概率[6]。再次早孕建卡時(shí)，應(yīng)評(píng)估孕婦發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)。目前評(píng)估子癇前期發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)主要是依據(jù)病史：既往有子癇前期病史、慢性高血壓、I型/II型糖尿病、慢性腎病、自身免疫性疾病（如SLE、APS），或多胎妊娠者，則為子癇前期的高風(fēng)險(xiǎn)人群；初產(chǎn)婦、肥胖（BMI>30 kg/m2），母親或姐妹子癇前期病史，低收入人群，年齡≥35周歲，有地出生體重或前次有不良妊娠結(jié)局，妊娠間隔時(shí)間>10年者，為子癇前期中風(fēng)險(xiǎn)人群；既往有足月無并發(fā)癥分娩病史者則為低風(fēng)險(xiǎn)人群。

（1）對(duì)于有1個(gè)子癇前期高風(fēng)險(xiǎn)因素，或2個(gè)及以上的中風(fēng)險(xiǎn)因素者，在妊娠12~16周始給阿司匹林0.1~0.15 g，每晚口服，至分娩前10日或妊娠36周停藥，科預(yù)防35%~75%的早發(fā)型子癇前期。

（2）在低鈣飲食地區(qū)，妊娠20周期口服鈣片，2 g/d直至分娩，可減輕子癇前期的嚴(yán)重程度。

（3）病情評(píng)估：每次孕檢都監(jiān)測血壓變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，而孕早期血壓是明確妊娠合并慢性高血壓的主要依據(jù)，一旦發(fā)現(xiàn)妊娠合并慢性高血壓，則應(yīng)認(rèn)真回顧病史，同時(shí)完善相關(guān)輔助檢查，以明確：①患者是原發(fā)性高血壓還是繼發(fā)于慢性腎炎，或內(nèi)分泌異常；②患者血壓控制情況，有無高血壓相關(guān)靶器官損害（尤其是心、腦、腎），對(duì)血壓控制不良和已經(jīng)出現(xiàn)臟器功能損害的孕婦該及時(shí)和患者、家屬溝通母嬰后續(xù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，評(píng)估是否可以進(jìn)行妊娠，還是及時(shí)終止妊娠；③對(duì)已經(jīng)服用降壓藥治療的高血壓孕婦，需評(píng)估藥物對(duì)胎兒發(fā)育是否存在影響，避免使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑（發(fā)生胎兒畸形和胎兒生長受限的概率較大），首推拉貝洛爾或硝苯地平降壓；④及時(shí)與慢性高血壓孕婦溝通母兒并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在妊娠12~16周始給阿司匹林0.1~0.15 g，每晚口服，減少妊娠晚期發(fā)生重度子癇前期的概率。

綜上所述，建立健全圍產(chǎn)期保健網(wǎng)，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健知識(shí)宣教，合理營養(yǎng)，積極治療妊娠期高血壓的并發(fā)癥及合并癥，對(duì)高危人群進(jìn)行篩查，早期診斷，早期治療，可降低胎兒生長受限的發(fā)生率，研究顯示，在產(chǎn)婦妊娠過程中越早發(fā)現(xiàn)重度子癇的問題，越早治療，可以明顯有效的改變重度子癇前期孕婦的妊娠結(jié)局，因此，臨床上必須對(duì)此加強(qiáng)重視。