新冠肺炎疫情期間住培醫師職業耗竭狀況調查及影響因素分析

翁漢育，陳仰昆，羅林翼，曾暉，黃暖琴，馬榮*

（1.廣東省東莞市人民醫院 神經內科，廣東 東莞 523710；2.廣東省東莞市人民醫院 科教科，廣東 東莞 523710）

0 引言

2019年12月以來，隨著疫情的蔓延，境內及境外也相繼發現此類病例[1]。2020年1月31日，世界衛生組織（WHO）宣布將新冠肺炎疫情列為“國際關注的突發公共衛生事件”（PHEIC）[2]。自2020年1月23日起，全國多個省市相繼啟動重大突發公共衛生事件一級響應抗擊疫情。根據國家整體疫情防控方案和廣東省疫情防控方案，我院作為COVID-19救治醫院，設立“隔離”病房，收治確診的新冠肺炎患者。而我院作為教學醫院，疫情期間仍然承擔著規范化培訓學員的帶教任務。根據住院醫師規范化培訓（簡稱住培）學員教學大綱，住培學員需要完成一線臨床科室輪轉工作。2020年1月21日，國家教育部發出通知，要求教育系統做好“新型冠狀病毒肺炎疫情防控工作[3]。醫學院校在控制疾病傳播和保護學生身心健康工作中肩負著重大責任，而在新冠肺炎疫情特殊時期，臨床醫務人員作為此次疫情攻堅的主要力量，不僅要面對高傳染性的風險，而且還需在人力資源緊缺的狀況下連續作戰，其良好的心理應激能力以及職業能力就顯得尤為重要。職業耗竭（Occupational burnout）又被稱為職業倦怠，是個體一種與職業有關的較為嚴重的慢性職業應激狀態[4-5]。Maslach等將其定義為“在以人為服務對象的職業領域中，個體的一種情感耗竭、缺乏人情味和個人成就感降低的綜合癥狀”[6-7]。疫情期間國內外已有多項關于一線醫務人員職業耗竭的相關研究[8-9]，但缺少以住培醫師為獨立對象的研究，因此有必要探討這部分人群的耗竭情況，為突發公共衛生事件住培醫師的應急管理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料。采用集體施測的方法，選擇2020年2月10日至2020年2年20日東莞市人民醫院在職的209例住培醫師為調查對象。203例受訪者（97.1%）完成了有效問卷調查。在203例受試者中，112例（55.2%）為男性，所有受試者的平均年齡（26.3±1.9）歲。共有9例參與者（4.5%）是直接從事確診患者或疑似患者診斷、治療的一線醫務人員，抑郁29例（14.3%），焦慮14例（6.9%），入睡困難63例（31.0%），早醒22例（10.8%），服用安眠藥8例（3.9%），尋求心理援助6例（3.0%）。根據醫院人事部門的崗位分工，對確診COVID-19患者從事診療、護理以及在發熱門診或為疑似COVID-19患者提供診療活動定義為一線醫務人員，在普通門診和病房工作的醫務人員定義為二線醫務人員。職業耗竭包括情感耗竭（EE）、缺乏人情味（DP）和個人成就感缺乏（PA）三個維度，嚴重發生率分別為29.5%、71.4%和92.6%，見表1。納入標準：①未完成住院醫師規范化培訓的醫務人員；②疫情期間從事臨床診療工作；③知情同意且自愿參加本研究。人口統計學數據由參與者自行報告，包括部門、性別、年齡、婚姻狀況、月收入、住培身份、是否取得執業證、年級、工作時間、是否經歷SARS、睡眠障礙（入睡困難，早醒及服用安眠藥）和是否求助心理醫生等。

表1 新冠肺炎疫情防控期間參與調查住培醫師的一般資料

續表1

1.2 調查工具

1.2.1 職業耗竭：本研究采用國際通用的Maslach耗竭量表（MBI），MBI是目前應用最廣泛的測量職業耗竭的工具[10]。該測量工具包括情感耗竭（EE）、缺乏人情味（DP）和個人成就感降低（PA）三個維度。MBI由22個問題組成，采用Likert 7級計分法，問題由三個部分組成：EE（9個問題）、DP（5個問題）和PA（8個問題）。EE分量表根據個人的工作和超負荷水平定義了個人的倦怠水平，包括疲憊、疲倦和情緒能量下降。DP分量表評估個人對與他/她一起工作的人的情感反應程度。PA分量表評估個人對其工作的成就感或成功感的程度。EE：輕度（0~18），中度（19~26），重度（>26）。DP：輕度（0~6）、中度（6~9）和重度（>9）。PA：輕度（>39），中度（34~39），重度（<34）[11-12]。本調查問卷中MBI的Cronbach'α系數如下：EE維度為0.887，DP維度為0.759，PA維度為0.851。所有問題的Cronbach'α系數為0.912。

1.2.2 焦慮：采用焦慮自評量表（The Self-Rating Anxiety Scale，SAS）測量醫務人員的焦慮程度。SAS問卷包含20個項目，由4個等級組成，根據最近1周的焦慮情緒提出問題。總分乘以1.25，分數越高表示焦慮程度越嚴重。正常（<50）、輕度（50~59）、中度（60~69）和重度（>69）[13-14]。本調查中SAS的Cronbach’α系數為0.821。

1.2.3 抑郁：采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）測量醫務人員的抑郁水平。SDS問卷包含20個條目，分為4個等級，根據最近1周的抑郁情緒提出問題。總分乘以1.25，分數越高表示抑郁程度越嚴重。正常（<53）、輕度（53~62）、中度（63-72）和重度（>72）抑郁癥。SDS具有良好的內部一致性，DeForge和Sobal報告Cronbach'α系數為0.68[15-16]。

1.2.4 心理彈性：心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）由Connor和Davidson編制，主要用于測量有利于促進個體適應疾病、不良事件等逆境的積極心理特征。量表包含25個條目，用于描述個體過去1個月內的心理感受，采用Likert 5級計分法，從0~4表示完全不是這樣、很少這樣、有時這樣、經常這樣、幾乎總是這樣。量表總分在0~100分之間，分數越高表示心理彈性越高，量表總共有3個因子，分別被命名為堅韌、自強、樂觀。我國學者于肖楠對其翻譯修訂，該量表具有良好的信效度，其Cronbach'α系數為0.910[17]。

1.2.5 社會支持：采用肖水源設計的社會支持量表（The Social Support Rate Scale，SSRS）測量住培醫師獲得社會支持的類型和水平。SSRS包含10個條目，由3個等級組成，總分在7~56之間。分數越高表示社會支持水平越高。量表具有較好的信度和效度，本調查中的使用SSRS的Cronbach'α系數為0.808[18]。

1.3 調查方法。采用企業微信將一般資料問卷、SAS、SDS、CD-RISC、SSRS、MBI量表制作成一張電子問卷，生成鏈接或二維碼，請調查對象通過點擊鏈接或掃描二維碼參加問卷調查。

1.4 質量控制。本問卷采用企業微信由我院信息科管理者通過院內OA系統發送給住培醫師，發放問卷前，向調查對象介紹本次調查的目的、意義和問卷具體填寫的方法和注意事項，問卷為不記名并且承諾保密。

1.5 統計學分析。數據分析采用SPSS 統計軟件（版本26:SPSS，IBM公司，美國）。采用Kruskal-Wallis檢驗來檢驗連續變量的正態性。正態分布變量表示為平均值（標準差，SD）。非正態分布的連續變量被表示為具有四分位數范圍（IQR）的中間變量。頻率數據顯示為數字（%）。利用Pearson（正態分布）或Spearman相關（分類或非正態分布）分析，檢驗變量與EE、DP和PA的粗略關聯。與職業耗竭顯著相關的變量（P<0.05）分別以EE、DP和PA為因變量（正態分布）進行多元線性回歸分析，顯著性水平設為α=0.05（雙側）。

2 結果

職業倦怠的相關因素。多元線性回歸分析顯示，抑郁、入睡困難、工作時間、社會支持與情感耗竭顯著相關（r分別為0.125、0.042、0.037、0.029，P<0.05）。抑郁、社會支持、早醒與缺乏人情味顯著相關（r分別為0.154、0.052、0.023，P<0.05）。心理彈性、抑郁、年級與個人成就感缺乏顯著相關（r分別為0.463、0.08、0.01，P<0.05），見表2、表3。

表2 住培醫師職業耗竭的潛在危險因素

表3 住培醫師職業倦怠的相關危險因素分析

3 討論

新型冠狀病毒肺炎疫情是一次突發的公共衛生危機事件，既威脅身體健康，也會給臨床學習者帶來強烈的心理沖擊，引起相應的心理行為問題[19]。疫情本身，政府出臺的各種防控措施，包括隔離、延長假期、公共交通管制等，以及海量的媒體報道和大量的傳言流言等，對臨床學習者的心理行為都會造成影響，有調查顯示疫情期間住培學員出現了不同程度的不安或擔心害怕等[20-21]。而據我們所知，本研究是為數不多的評估COVID-19在中國流行期間住培醫師職業倦怠程度及其相關因素的研究之一。本研究顯示住培醫師職業倦怠水平較高，情緒衰竭、缺乏人情味和個人成就感缺乏嚴重發生率分別為29.5%、71.4%和92.6%，特別是嚴重個人成就感缺乏的比例（92.6%）明顯高于同期醫務人員的研究數據（39%~61%），也較既往針對住培學員的職業耗竭調查數據明顯升高（23.5%~38.5%）[22]，個人成就感缺乏（PA）指個體消極評價自己工作的意義與價值的傾向，分析原因可能與以下因素相關：①面對突發公共衛生事件時，經驗豐富的醫務人員往往都是科室骨干，有更多機會被安排在一線工作崗位，個人成就感能迅速得到提升和調適[23]，而我院住培基地出于對住培醫師的保護，更多安排他們在二線崗位（95.5%），包括在疫情早期就及時調整了部分住培醫師的輪崗計劃，提醒我們需要在職業防護與個人成就感兩方面適當平衡；②根據之前的研究提示在重大公共衛生事件中可能存在的“臺風眼”效應，即疫情中心區域職業耗竭不明顯，而外圍人員的職業耗竭程度反而更明顯[24]。針對本次疫情有關職業耗竭數據多數來源于湖北特別是武漢，所以在一定程度上我們研究得到的數據會比同期的研究數據明顯升高。而既往研究提示SARS發生一年后一線醫務人員職業耗竭水平較二線人員明顯升高（30.4%比19.2%）[25]，提醒我們仍需要繼續關注這部分人群的職業耗竭變化。

為了更好地預測住培醫師的職業耗竭狀況，本研究將影響因素分為人口學因素和心理因素。心理因素包括焦慮、抑郁、心理彈性和社會支持。

3.1 職業耗竭與人口學因素的關系。本研究發現一線崗位對職業耗竭沒有影響，是否參與一線抗疫不是職業耗竭的主要影響因素，這可能與本身選擇在一線工作的醫務人員職業能力相對穩定以及他們擁有較好的處理重大疾病能力相一致[26-29]，同時本研究中一線人員所占比例低（4.5%），可能不能很好反映出兩者之間的差異性。在多元線性回歸分析中，人口學因素中的其他相關因素包括：入睡困難與EE的相關性（r=0.042），工作時間與EE的相關性（r=0.037），早醒與DP的相關性（r=0.023），年級與PA相關性（r=0.01）。人口學因素對住培醫師職業耗竭影響小，提示我們應更重視心理因素，包括抑郁、心理彈性及社會支持。

3.2 焦慮、抑郁與職業耗竭的關系。既往多項研究顯示焦慮與職業耗竭顯著相關，特別是EE、DP與焦慮之間呈顯著正相關[30-32]，而本研究顯示住培醫師的職業耗竭與焦慮無明顯相關，提示我們需要針對住培醫師的情緒做更全面的評估，特別是抑郁的評估。本研究發現職業耗竭的三個維度都與抑郁明顯相關。EE、DP與抑郁呈顯著正相關（r分別為0.125、0.154，P<0.05），PA與抑郁呈顯著負相關（r為0.08，P<0.05）。與抑郁癥不同，職業耗竭是一種由長期職業壓力導致的心理適應失敗引起的多維現象，結果表明，抑郁可作為職業耗竭的預測因子，提醒住培基地在制定住培醫師職業培訓計劃中應同時重視對抑郁的評估。

3.3 心理彈性與職業耗竭的關系。根據調查結果，心理彈性與職業耗竭中的EE、DP無明顯相關。在控制人口學因素后，心理彈性與PA呈顯著正相關（r為0.463，P<0.05）。本研究表明，心理彈性是職業倦怠的一個預測因子，尤其是對PA的影響更為顯著。心理彈性是個人的靈性與樂觀用于應對工作環境壓力的資源[33]。當住培醫師心理彈性處在高水平時，能夠更有信心處理諸如超負荷工作以及醫學倫理等問題，個人獲得職業成就感的機會也更多。

3.4 社會支持與職業耗竭的關系。根據調查結果，社會支持與EE、DP呈顯著負相關（r分別為0.029、0.052，P<0.05），而對PA的影響不明顯。結果表明，社會支持可作為職業耗竭的預測因子，尤其是對EE和DP的預測[34]。既往研究也提示社會支持提高了管理情緒和處理人際關系的能力，可以有效降低職業耗竭[35-36]。因此，為了減少職業耗竭，有必要與家人、朋友及同事建立良好的人際關系，東莞市人民醫院住培基地從2018年成立針對住培醫師的巴林特小組，對提高住培醫師的社會支持提供了有效探索。

綜上所述，疫情期間住培醫師職業耗竭比例較高，值得注意本研究是一項橫斷面研究，由于沒有以往的職業耗竭數據，疫情是否會顯著加重職業耗竭尚不明確，同時目前缺乏對COVID-19疫情職業耗竭進行動態連續調查的全人群大樣本研究，隨著新證據的不斷涌現，可考慮開展Meta分析進一步更新與疫情相關因素進行分析，對以后類似公共衛生事件建立國家級預案、風險識別、評估、轉診和分層干預的心理健康保障體系提供證據支持。在本研究中，人口統計學因素對職業倦怠的影響較小，提醒我們需要更多地關注心理因素，包括抑郁、心理彈性和社會支持。此外，不同的心理因素影響職業耗竭的不同方面。結果表明以住培醫師為對象的研究中，抑郁與職業耗竭的三個維度明顯相關，而焦慮對職業耗竭影響不明顯，心理彈性與職業耗竭中的PA呈顯著正相關，而社會支持與職業耗竭中的EE、DP呈顯著負相關。展望未來針對職業耗竭的研究趨勢，主要有以下幾個方面：①加強縱向研究。目前的研究大多是橫斷面研究，缺乏縱向跟蹤研究；②擴大測量范圍。不難發現，樣本量、研究對象等因素往往直接影響調查結果和最終結論，因此擴大樣本量有利于更好地把握這一問題的總體情況和總體特征。