處方點評對處方質量的干預情況

萬紅娟

（江蘇省徐州市新沂市中醫醫院，江蘇 徐州 221400）

0 引言

處方是醫生在診療活動中為預防和治療疾病為患者開具的用藥指令由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員審核調配核對并作為患者用藥憑證的醫療文書[1]，處方的書寫質量與患者的生命安全密切相關，也是評判醫生醫療水平的重要依據，可以用來監測臨床的合理用藥。衛生部實施的《處方管理辦法》，是為了嚴格管理處方，提高處方的質量，促進臨床更好地合理用藥，保障本醫院的醫療安全，讓醫院的處方點評規范化。成立處方點評小組對我院處方的規范化，用藥的合理性進行分析點評，了解臨床的用藥情況，加強處方審查，對不合格處方進行分析，促進臨床醫生合理用藥，提高醫療安全系數，降低醫療糾紛，同時使藥師掌握各類藥物的使用特點、配伍禁忌、不良反應、合理用藥、聯合用藥的知識，提高藥師專業技能，所以對處方的干預工作一直存在，現對2019年和2020年上半年的處方點評情況進行分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料。隨機抽取2019年與2020年同期1月到6月門急診處方共3430張進行干預前后處方點評，統計、分析、比較情況。

1.2 分析方法

1.2.1 點評方法：以藥品說明書、《處方管理辦法》[2]、《醫院處方點評管理規范（試行）》[3]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4]及其他相關聯規范為依據，共篩選出350張不合格處方，進而對我院門急診處方點評工作進行總結，把各科室不合格處方的分布情況進行匯總分析，為更好促進臨床醫師的合理用藥提供衡量和改善的資料。

1.2.2 干預方法：結合醫教科經常性對臨床醫生開設關于《處方管理規范》的培訓講座、利用醫院網絡辦公平臺組織醫生學習討論有關處方管理的相關知識。采用抽查監督手段，對于處方中存在的處方不規范、超常用藥、不合理用藥等問題進行一一點評分析，通過醫務科定期發布反饋給臨床醫生及時讓其改正。醫院發布藥品使用、管理相關規章制度，要求醫生正確使用藥物。藥劑科對藥品使用量進行動態監測，監測結果結合各科室用藥情況進行總結分析，并將結果反饋到對應臨床科室。

2 結果

在2019年與2020年1~6月同期被抽查的3430張處方中，兩年合格處方為3080張（89.79%），不合格處方為350（10.21%）張。為了干預不合理處方的發生，必須要和臨床醫師進行及時有效地溝通，要溝通干預我們必須要有溝通渠道就是合適的反饋形式，我們主要通過下面幾種形式把不合理處方情況反饋給處方者或臨床其他相關人員：①與醫生面對面交流，有什么問題直接明了的傳達；②電話反饋處方信息；③由臨床藥師定期查房時向醫生反饋；④在醫院的辦公群中及時公布每月處方點評情況，讓醫生可以隨時查看和了解；⑤在院周會對不合理用藥嚴重或者頻繁的醫師進行點名批評教育。其中以第4種方式最常用，這個方式方便快捷。

根據我院統計數據顯示不合理處方開具較多的科室是兒科（12.94%）、內分泌科（9.45%）、消化科（8.46%）、婦產科（8.46%），對這幾個科室進行重點監控培訓，不合理處方數分別有不同程度的下降，但像婦產、內分泌、普外的下降幅度不大，主要原因是因為其看病病人基數本身就大，但干預后阻止了不合理處方數的繼續上升。

我院的不合理處方主要情況分析：

診斷不規范：①診斷結論不規范：如處方編號：L00170110899，診斷：疼痛；分析：主要會把疼痛、腰痛、腹痛、發熱這些癥狀表現當診斷結論寫；②診斷未寫：如處方編號：L01000009846，診斷：待診；分析：由于平時疏忽大意忘寫診斷。

診斷與用藥不符：①診斷與用藥完全不符：如處方編號：L00750020336，診斷：糖尿病，處方：復方利血平氨苯蝶啶片10片×6盒 1片 bid po；用藥與處方診斷完全無關；②診斷未寫完全，導致與用藥部分不符：如處方編號：L00080022950，診斷：冠心病，處方：鋁碳酸鎂0.5 g×20片，1g tid po；雷貝拉唑 20 mg×14粒，20mg qd po；診斷是冠心病，卻另外開了一些與冠心病無關的藥，診斷未寫完整，醫生沒重視，此類情況相對于①發生比較多。

用法用量不合理：①用藥頻次錯誤：如處方編號：L00160011160，診斷：關節炎，處方：氨基葡萄糖0.75 g×18×5盒，0.75g tid po；分析：醫生對藥品說明書熟記程度不夠，憑感覺填寫用藥次數；②用藥劑量錯誤：如處方編號：L00340028496，診斷：慢性鼻竇炎，處方：布地奈德120噴×1盒，1噴bid滴鼻；香菊膠囊0.3 g×48粒×3盒，0.3g q8h po；用藥劑量和頻次寫錯是醫生最常見的處方錯誤情況，平常應督促醫生對藥品知識的學習，提高業務能力。

用法用量書寫不合理：①書寫不完整：如處方編號：L00390044430，診斷：蕁麻疹，處方：復方倍他米松注射液（得寶松）1 mL：5 mg：2 mg×1支 qd im，此類用藥劑量、用藥頻次、用藥途徑的忘記均屬于粗心大意，平時注意可以避免；②書寫錯誤：如處方編號：1906035033，處方醫生：伏曉，診斷：結膜炎，處方：左氧氟沙星滴眼液5 mL:24.4 mg×1支 0.1 mL qid 滴眼，妥布霉素地塞米松眼膏3.5 g×1支，0.1 g qid，滴眼；工作中用法用量打錯，細心完全可以避免。

超劑量用藥：如處方編號：L00330060307，診斷：虹膜睫狀體炎，處方：妥布霉素地塞米松5 mL×1支，5 mL qd 點眼；醫生寫的使用量遠大于該藥正常使用量，少數由醫生手誤引起，大多數醫生以經驗用藥私自加大用藥劑量，此類情況需提醒醫生二次確認，以防萬一。

用藥與年齡不符：處方編號：L50700017402，診斷：虛勞，患者年齡：32歲，處方：賴氨肌醇維B12口服液100 mL×1瓶×2瓶，3 mL bid po，給大人開小孩用藥或者給小孩開大人用藥，偶發現象。

配伍禁忌：如處方編號：L01050002558，診斷：冠心病，處方：氯化鈉 0.9g（0.9%）×2袋，100 mL qd 靜滴、環磷腺苷60 mg×4支，120mg qd 靜滴；說明書上寫環磷腺苷用250~500 mL水配制，不能使用100 mL，此類細節問題需要平常努力學習，才能發現與改正，藥師也會集中歸納，不定期給醫生培訓。

藥品劑型或給藥途徑不適宜：如處方編號：1905042086，診斷：2型糖尿病伴神經并發癥 處方：門冬胰島素30注射液3 mL:300單位，16單位bid 皮內；內分泌科室出現此用法錯誤的頻率比較高，反饋時回答粗心和沒注意多一些，每次回多注意他們科室。

重復用藥：如處方編號：1904212008，診斷：急性支氣管炎，處方：注射用青霉素400~800萬IU+注射用哌拉西林鈉0.5 g；聯合用藥是為了減輕藥物毒副作用或者加強療效，而這種作用機理相同，重復用藥的情況較常出現。

3 結論

經過對重點科室重點問題的情況分析和干預監測，處方質量確有提高，干預前后的成功詳，見表1。

表1 2019年與2020年同期1~6月份處方抽樣及合格處方占比

門急診是醫院重要的組成部分，其處方的質量安全是給患者的第一印象，處方點評符合當前醫藥領域的形勢，可提高臨床藥師的業務水平，能有效提高合理用藥水平，降低醫藥費用，防范醫療風險[5]。因此對我院的門急診處方展開研究，發現不合理處方分布幾乎各個科室。

本研究發現，我院不合理處方的原因集中在用法用量錯誤、診斷不規范還有使用途徑錯誤方面，其中內分泌科最容易出現胰島素的使用途徑錯誤問題，對其作出專門的提醒和不定期抽查，督促其改正。用藥與年齡不符大多出現在兒科。處方點評手段干預處方可以時刻提醒督促醫生注意處方內容，不能松懈，如果能夠通過干預挽救的要及時予以干預，以防引起醫療糾紛[6]。