孤立性血小板增多為首發(fā)表現(xiàn)的慢性粒細(xì)胞白血病臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果研究

王海洋，鮑金鳳，袁玖蓮

（1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221006；2.徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 徐州 221004）

0 引言

CML是一種起源于造血干細(xì)胞克隆性疾病，主要累及粒細(xì)胞系統(tǒng)，表現(xiàn)為持續(xù)、進(jìn)行性外周血白細(xì)胞數(shù)量增加，分類(lèi)以不同階段的幼稚粒細(xì)胞為主，嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞多見(jiàn)，突出特征是脾臟腫大[1]。CML與ET同屬于骨髓增殖性腫瘤（MPN）[2]，孤立性血小板增多為首發(fā)表現(xiàn)的CML臨床癥狀不典型，易于ET相混淆[3]。本文回顧性分析8例以血小板增多為首發(fā)表現(xiàn)的CML臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)一步提高對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例與方法

1.1 病例資料

從2016～2020年在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)BCRABL1融合基因確診的335例CML中通過(guò)血常規(guī)篩選出以孤立性血小板增多為首發(fā)表現(xiàn)的CML8例，作為觀察組，其余327例作為對(duì)照組，探討其臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2 外周血及骨髓形態(tài)學(xué)

采用瑞吉氏染色；NAP積分采用偶氮偶聯(lián)法（Kaplow法），染色后中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)紅色物質(zhì)為陽(yáng)性反應(yīng)，根據(jù)100個(gè)中性粒細(xì)胞陽(yáng)性反應(yīng)強(qiáng)弱計(jì)算陽(yáng)性率及積分。

1.3 染色體核型分析及融合基因檢測(cè)

采用直接法培養(yǎng)制備骨髓染色體標(biāo)本，通過(guò)R顯帶分析20個(gè)中期細(xì)胞，描述依據(jù)（人類(lèi)細(xì)胞遺傳學(xué)國(guó)際命名體系ISCN2013）。融合基因采用RT-PCR檢測(cè)及免疫熒光技術(shù)FISH檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的定量資料，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的定量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 病例臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

觀察組：女性7人、男性1人，平均年齡56（35～76）歲，平 均WBC 11.7（8.9～15.8）×109/L，平 均PLT 1286（711～2112）×109/L。1例外周血可見(jiàn)少量中、晚幼稚粒細(xì)胞。嗜酸粒細(xì)胞比例均在正常范圍，6例嗜堿粒細(xì)胞比例高于正常范圍。骨髓形態(tài)學(xué)首診均考慮ET。NAP積分均較低。7例患者可檢測(cè)到Ph染色體，8例患者通過(guò)RT-PCR檢測(cè)均可以發(fā)現(xiàn)BCL-ABL1 P210陽(yáng)性。而JAK2V617F、MPL、CALR、MPN三基因檢測(cè)均為陰性（表1）。對(duì)照組：女性151人，男性176人，平均年齡43（3～80）歲，平均WBC 56.7（21.2～458.6）×109，平均PLT 287（56～526）×109。脾臟腫大276例，327例患者外周血均易見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞；嗜酸、嗜堿粒細(xì)胞比例增高；NAP積分較低，BCR-ABL1融合基因陽(yáng)性。其中1例患者同時(shí)檢測(cè)到JAK2V617F突變，兩組患者對(duì)比數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表1 觀察組臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

表2 觀察組與對(duì)照組臨床特點(diǎn)與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較（n）

3 討論

CML、ET同屬于MPN，為一組骨髓造血干細(xì)胞慢性克隆性疾病，以分化相對(duì)成熟的髓系細(xì)胞單系或多系持續(xù)過(guò)度增殖為主要特征。典型CML患者可見(jiàn)于各個(gè)年齡組，以20～50歲多見(jiàn)[4]。外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增多，幼稚粒細(xì)胞及嗜酸、嗜堿多見(jiàn)，NAP積分明顯降低[5]，骨髓增生明顯或極度活躍，以中幼及以下階段粒細(xì)胞增生為主，易見(jiàn)小巨核細(xì)胞，可急變?yōu)椴煌?lèi)型急性白血病，中位生存期僅為3～4年。95%以上患者白血病細(xì)胞中可查見(jiàn)Ph染色體和分子標(biāo)志BCR-ABL1融合基因。典型ET患者多見(jiàn)于50～60歲中老年人，有血栓或出血傾向，表現(xiàn)為顯著外周血血小板持續(xù)增多（≥450×109/L），NAP積分升高；骨髓增生活躍，可見(jiàn)形態(tài)各異的成熟巨核細(xì)胞；臨床為惰性進(jìn)展過(guò)程，朝急性白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)低，中位生存期一般超過(guò)20年；50%患者可檢測(cè)到JAK2V617F、MPL、CALR基因突變[6]。CML和ET在疾病初期臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查可有些重疊，表現(xiàn)為血小板數(shù)增高，既往以孤立性血小板增多而B(niǎo)CR-ABL1陽(yáng)性病例已有較多零散報(bào)道[7-10]，認(rèn)識(shí)也不相同。部分觀點(diǎn)認(rèn)為此類(lèi)患者容易出現(xiàn)血栓及出血傾向，臨床表現(xiàn)及疾病過(guò)程更接近ET[11]，而另一類(lèi)觀點(diǎn)認(rèn)為此類(lèi)疾病系慢性粒細(xì)胞白血病的一種特殊類(lèi)型[12]，所以在廣泛采用WHO分類(lèi)法之前，這些病例的診斷頗具爭(zhēng)議。而2001年WHO造血組織和淋巴組織腫瘤的病理學(xué)和遺傳學(xué)分類(lèi)[13]明確規(guī)定：Ph染色體和BCR-ABL1融合基因作為CML診斷標(biāo)準(zhǔn)，而診斷ET、PV、PMF則必須無(wú)Ph染色體或BCR-ABL1陰性。因此本研究中此類(lèi)疾病必須診斷為CML。對(duì)照組有1例患者同時(shí)檢測(cè)到JAK2V617F與BCR-ABL1同時(shí)突變，依然也要診斷為CML。

本研究中8名患者4例因單位體檢，2例因上呼吸道感染，2例（病例1、病例3）因頭暈、頭痛栓塞癥狀入院檢查發(fā)現(xiàn)血小板明顯增高，1例上呼吸道感染患者外周血出現(xiàn)少量幼稚粒細(xì)胞。8例患者骨髓形態(tài)學(xué)檢查均示：骨髓增生活躍，粒系、紅系比例及形態(tài)未示明顯異常，巨核細(xì)胞數(shù)目增加，形態(tài)各異。臨床特點(diǎn)及骨髓形態(tài)學(xué)檢查均符合ET診斷。同時(shí)也對(duì)JAK2V617F、MPL、CALR三基因進(jìn)行了檢測(cè)，盡管三基因檢測(cè)均為陰性，但只有50%左右的ET患者可檢測(cè)到三基因突變，因此基因陰性并不能排除ET的診斷，但是ET患者NAP積分增高，本研究中NAP積分明顯降低對(duì)ET的診斷提出了疑議，于是又篩查了Ph染色體和BCR-ABL1融合基因。結(jié)果8例患者全部檢測(cè)到BCR-ABL1融合基因。所以本研究中所有病例均修正診斷為CML。患者以血小板單采去除術(shù)及羥基脲控制血小板，酪氨酸激酶抑制劑伊馬替尼治療CML，病例2病程最長(zhǎng)已有4年，目前控制良好，未見(jiàn)加速或者急變，所有病例已達(dá)血象及分子學(xué)緩解。

關(guān)于孤立性血小板增多的CML臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合本研究及文獻(xiàn)資料[14-15]可以發(fā)現(xiàn)以下特點(diǎn)：①老年女性多見(jiàn)；②一般無(wú)肝、脾腫大；③血小板明顯增高；④白細(xì)胞正常或輕度升高，外周血多不見(jiàn)幼稚粒細(xì)胞，嗜酸粒細(xì)胞常不增多；⑤NAP積分較低；⑥骨髓象特點(diǎn)與典型ET類(lèi)似。盡管ET和孤立性血小板增高的CML都表現(xiàn)為血小板顯著增高，但兩者的治療和預(yù)后卻大不相同，因此明確的診斷和針對(duì)性的治療尤為關(guān)鍵。對(duì)于外周血除外繼發(fā)因素血小板明顯增多的患者要常規(guī)開(kāi)展JAK2V617F、MPL、CALR基因和NAP積分檢測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)NAP積分減低，則必須進(jìn)行染色體核型分析對(duì)Ph染色體篩查及BCR-ABL1融合基因檢測(cè)，以防止CML漏診、誤診。