不同病原體感染肺炎患兒血D-二聚體、纖維蛋白原及CRP、PLT指標分析及臨床意義

周進進，王娟

（連云港市第一人民醫(yī)院，江蘇 連云港 222000）

0 引言

肺炎是兒童期尤其是嬰幼兒常見感染性疾病，其中絕大部分兒童肺炎為社區(qū)獲得性肺炎（CAP）[1]，社區(qū)獲得性肺炎是兒童住院的最常見原因，也是當前我國5歲以下兒童死亡的首位病因。血凝異常與感染性疾病的關(guān)系在近年來受到越來越多的關(guān)注，在感染性疾病中的檢驗普及率也越來越高，大量的研究已證實膿毒癥患者體內(nèi)存在凝血功能紊亂[2]。本研究旨在探討不同病原體感染所致兒童CAP患者的凝血狀況、CRP、PLT變化情況對其病情和預后的影響，以期為臨床治療及評判預后提供依據(jù)，從而降低病死率和后遺癥的發(fā)生率。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019年10月1日至2019年12月31日在我院兒內(nèi)科一、二、三病區(qū)收治的CAP患兒為研究對象，其中男孩91例，女孩77例，平均年齡（8.5±1.3）歲。納入病例符合2019年兒童社區(qū)獲得性肺炎診療規(guī)范診斷標準，且臨床資料完整可靠。

1.2 標本采集

入組患兒在入院當日即抽取呼吸道病原學、肺炎支原體抗體及痰培養(yǎng)檢測（因痰培養(yǎng)對標本要求較高，部分患兒未能配合留取合格標本），同時抽取血常規(guī)、CRP及血凝常規(guī)檢查。

1.3 實驗方法

血凝常規(guī)使用BD管（美國）收集2 mL靜脈血，并使用。60 min后，將血液樣品在湘誼L535-1離心機（湘誼實驗室儀器開發(fā)有限公司，湖南，中國）中以3000 r/min的速度離心5 min，并立即分離血漿。在接下來的2 h內(nèi)，通過ACLTOP700自動凝血分析儀（Beckman Coulter）檢測到的多個指標評估凝血狀態(tài)，包括凝血酶原時間（PT），活化部分凝血活酶時間（APTT），凝血酶時間（TT），血漿纖維蛋白原（FIB）和D-二聚體水平。白細胞（WBC），CRP，血小板（PLT）計數(shù)使用常規(guī)方法檢測。正常值標準：FIB為2～4 g/L，D-二聚體為0～0.5 mg/L，PLT為（100-300）×109/L。

呼吸道病原學采取核酸檢測，肺炎支原體抗體應用ELISA方法測定血液中IgM抗體，痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)在細菌微生物室采取常規(guī)方法培養(yǎng)。

確診支原體感染：呼吸道病原學檢測肺炎支原體抗體陽性或（和）外周血中肺炎支原體抗體IgM陽性。

確診流感病毒感染：呼吸道病原學檢測結(jié)果中甲型流感病毒抗體或乙型流感病毒抗體陽性。

確診細菌感染：血培養(yǎng)或痰培養(yǎng)陽性（因痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)結(jié)果受頗多因素影響，如院外抗生素的應用、標本采集不合格、本身陽性率偏低等，故陽性病例數(shù)有限）。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，等級資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗，計量資料以樣本（±s）表示，兩組比較用t檢驗，采用簡單線性相關(guān)分析各凝血指標與PSI評分的相關(guān)性，采用受試者工作特征（ROC）曲線下面積（AUC）評價各凝血指標及PSI評分對CAP患者死亡的預測價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病原體肺炎分組間D-Di、FIB、CRP、PLT水平比較

D-二聚體，F(xiàn)IB，CRP在各組間總體有統(tǒng)計學意義，PLT在各組間統(tǒng)計無意義，見表1。

表1 不同病原體肺炎分組間D-Di、FIB、CRP、PCT水平比較

2.2 D-Di、FIB、CRP、PLT 水平兩兩比較

D-二聚體：1組與2組有統(tǒng)計學意義，2組與4組有統(tǒng)計學意義。FIB：1組與2組，3組，4組間均有統(tǒng)計學意義。CRP：1組與3組，3組與4組間有統(tǒng)計學意義。PLT：各組之間均無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 D-Di、FIB、CRP、PLT水平兩兩比較

3 討論

兒童CAP病原體主要包括細菌、病毒和支原體三大類，該三類病原體感染均可引起患兒血凝異常，但不同病原體引起血凝異常的發(fā)生率、嚴重程度及具體途徑尚不完全清晰。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，支原體感染引起的血凝異常發(fā)生率、嚴重程度均較細菌、病毒感染明顯升高。支原體是一類無細胞壁、形態(tài)上呈高度多形性、可自行繁衍的原核細胞微生物，其致病機制包括黏附作用、抗吞噬作用、分泌毒性產(chǎn)物、產(chǎn)生大量細胞因子以及黏附并浸入CD4

+T淋巴細胞，導致免疫損傷[3]。PLT在肺炎診斷和疾病預測方面的價值近些年來已經(jīng)受到廣泛關(guān)注，王大偉、尹貽梅等[4]報道，血小板減少是肺炎患者病情進展或預后不良的一項指標，因為與彌漫性血管內(nèi)凝血和嚴重膿毒癥相關(guān)。在正常宿主中，大多數(shù)典型CAP病原體如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌，以及非典型CAP病原體例如軍團菌、肺炎衣原體和土拉弗朗西斯菌并不導致血小板增多或減少。

C-反應蛋白（CRP）是由肝臟合成的一種炎性標志物，屬于急性時相反應蛋白，其主要生物學特性表現(xiàn)為能結(jié)合細菌、真菌等致病微生物表面覆蓋的多糖類物質(zhì)，在血液內(nèi)鈣離子的幫助下形成復合物，該復合物可以刺激激活人體內(nèi)補體系統(tǒng)，再通過刺激機體釋放一些炎癥介質(zhì)，從而促進免疫細胞的黏附和趨化，從而達到溶解靶細胞膜，殺死細菌的目的[5]。C-反應蛋白還具有類調(diào)理作用，能促進中性粒細胞和單核細胞、巨噬細胞吞噬細菌和釋放溶菌酶，殺死細菌，進而發(fā)生抗炎作用。C-反應蛋白不僅僅在細菌感染情況下會升高，在其他特殊病理狀態(tài)如重癥支原體或病毒感染、免疫結(jié)締組織病、心血管疾病、急性排斥反應、急性創(chuàng)傷、應激或手術(shù)、腫瘤患者中亦可顯著升高。故其特異度不高，臨床需結(jié)合其他指標進行綜合評估。

當機體受到病原體入侵、組織損傷、抗原侵襲等因素刺激時，體內(nèi)CRP水平迅速升高，且不受年齡、性別、糖皮質(zhì)激素、抗生素等藥物因素的影響。大量臨床研究報道，血液中C-反應蛋白水平與疾病的炎癥反應強弱、病情嚴重程度有一定的關(guān)聯(lián)。有研究發(fā)現(xiàn)，C-反應蛋白在兒童社區(qū)獲得性肺炎病原體的鑒別、評估疾病的進展和預后方面均具有重要意義[6]。

D-二聚體（D-Di）和纖維蛋白原（FIB）作為機體高凝狀態(tài)和繼發(fā)性纖溶亢進的特異性指標之一，被廣泛用于出凝血性疾病和血栓性疾病診斷、篩查、病情評估和預測預后。近些年來其在感染性疾病中的診療價值也受到越來越多的關(guān)注。D-二聚體是纖溶酶降解交聯(lián)纖維蛋白后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物。大量研究顯示，肺炎時血漿D-二聚體水平升高與疾病的嚴重程度、死亡率及肺血管、心血管疾病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率呈正相關(guān)。肺炎時會發(fā)生凝血系統(tǒng)的局部激活，沉積在肺泡間隔的纖維蛋白可以幫助遏制感染，但同時也可增強血管通透性，刺激促炎細胞因子，以及促進中性粒細胞的聚集。這種局部凝血激活似乎主要是由組織因子驅(qū)動的。通常情況下，很少有組織因子暴露于循環(huán)血液中。然而肺炎時，肺泡巨噬細胞、嗜中性粒細胞和內(nèi)皮細胞可以在其表面表達組織因子，這可能產(chǎn)生一個促血栓形成組織因子庫，在肺部感染期間驅(qū)動系統(tǒng)性凝血病的發(fā)展。

纖維蛋白原（FIB）即為凝血因子I，由肝臟合成和分泌，在機體凝血過程中發(fā)揮重要作用，同時也是急性炎癥反應的重要指標，炎癥發(fā)生時，通過誘導血小板聚集產(chǎn)生炎癥屏障作用。

很少有受試者血液或痰培養(yǎng)呈陽性，并且沒有普遍抽取培養(yǎng)物，這種情況是通常用于CAP的觀察研究。因此，我們無法可靠地確定凝血異常是否因菌血癥的存在或感染生物體的類型而異。我們測量了選定的一組凝血標記物的循環(huán)水平，這些標記物被認為在對感染引起的凝血反應中占有重要地位?？傊?，我們已經(jīng)表明，凝血異常在CAP中很常見，隨著疾病的嚴重程度和不良預后而增加。在所有疾病水平上都存在異?，F(xiàn)象，并且存在差異組之間的聯(lián)系雖然有，但并不大。這些數(shù)據(jù)提供了在感染和嚴重敗血癥等疾病中對基于血凝異常的療法的一些見解。