初次開展頸動脈內膜切除術中經顱多普勒超聲監測的經驗總結

李文琦, 李 軍, 劉 琨, 張紅偉, 施丹偉, 游慧超

(江漢大學附屬湖北省第三人民醫院, 1. 超聲科, 2. 神經外科, 湖北 武漢, 430032)

目前，腦卒中已成為中國居民首位死亡原因[1], 其最常見的病因為頸動脈粥樣硬化。頸動脈內膜切除術(CEA)作為治療頸動脈狹窄的金標準[2-4], 可有效預防腦卒中、降低病死率并提高生活質量[5]。在國家衛生健康委腦卒中防治工程委員會的指導下，頸動脈狹窄的診治工作已越來越被重視[6], 許多地區正逐漸開展CEA推廣工作。經顱多普勒超聲(TCD)可在術中對腦血流動力學變化進行實時監測，對于提高CEA的安全性和成功率具有重要的意義[7]。隨著CEA的管理模式逐漸科學規范[1], CEA術中的TCD監測越來越被重視，然而該技術目前尚未成熟。本研究總結了本院初次開展CEA術中TCD監測的經驗，旨在為CEA術中TCD監測的開展提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續選取本院2016年5月—2021年2月收治的34例CEA手術患者作為研究對象，術中均實施TCD監測。此前本院超聲科醫師均未獨立實施過CEA術中TCD監測。首次監測由1名具有首都醫科大學宣武醫院超聲科進修經驗的副主任醫師實施。實施前2例患者的TCD監測前，負責TCD監測的超聲醫師應邀參與神經外科組織的多學科討論，做好TCD監測預案。

1.2 監測方法

CEA手術TCD監測前，相關人員設計并打印好自制監測用表。患者全身麻醉下氣管插管后取仰臥位，監測采用EME公司的便攜式TC2021-Companion Ⅲ型彩色經顱多普勒超聲診斷儀、2 MHz脈沖多普勒探頭。將頭架套于頭部，妥善固定頭架，調整探頭方向與深度直至頻譜圖形滿意。檢測頭架及探頭穩定性。監測人員根據術前自制的監測用表填寫患者信息，記錄術中不同操作節點雙側大腦中動脈M1段的血流情況，術中及時向手術醫師及麻醉師通報TCD血流變化情況，術后做好監測記錄。

2 結 果

2.1 監測結果

本組CEA術中TCD監測患者共34例，平均年齡(57.3±13.8)歲，男27例(79.4%)、女7例(20.6%)。監測結果顯示，本組監測失敗2例(5.9%)，均為消毒鋪巾后TCD圖像消失，其他32例均能及時向手術醫師及麻醉師通報顱內血流情況。32例患者中，阻斷頸內動脈后同側大腦中動脈平均流速下降超過50%者11例(34.4%); 開放頸內動脈后同側大腦中動脈平均流速超過基礎值1倍者1例(3.1%); 開放頸內動脈時TCD監測顯示顱內微栓子事件者9例(28.1%)。

2.2 典型病例CEA術中TCD頻譜變化

該典型病例為雙側頸動脈重度狹窄患者，術前麻醉后術側TCD波形低平，術側大腦中動脈基礎值平均流速31 cm/s; 阻斷術側頸內動脈后升高血壓20%, 患者TCD波形明顯好轉，平均流速35 cm/s, 未出現平均流速下降超過50%現象，手術醫師決定不使用轉流管; 術中持續監測患者術側大腦中動脈TCD情況，術側大腦中動脈平均流速24 cm/s, 均未出現平均流速下降超過50%現象; 術后開放阻斷的頸內動脈，TCD檢查未探及微栓子信號，術后術側大腦中動脈平均流速42 cm/s, 平均流速較術前加快，但未超過50%甚至1倍以上，提示術后高灌注風險可能性低。患者雙側頸動脈重度狹窄，術中血壓波動大，對側腦灌注亦可能明顯波動，本例同時監測對側大腦中動脈血流，未見大幅度灌注改變。見圖1。

3 討 論

CEA術中超聲監測工作應由從事超聲專業技術工作并經過專業培訓的醫師承擔，特別是CEA術中負責腦血流監測的醫師，術前要再次對患者進行評估，以掌握患者的超聲檢查結果[8]。初次開展CEA術中血流監測，醫師應預習CEA的手術流程，了解術中阻斷血流、升高血壓、放置轉流管及開放血流等關鍵步驟對顱內血流的影響，對每例擬行CEA手術的患者均應仔細評估術前影像。通過術前頸動脈彩色多普勒血流顯像(CDFI)、經顱彩色多普勒超聲(TCCS)和TCD對顱內外血管病變局部結構和血流動力學(包括側支循環代償情況)進行綜合評估，可客觀準確地評估手術風險，對預防術后并發癥發生和保障CEA手術安全性等均具有重要價值[9]。參與CEA手術監測的超聲醫師應評估患者頸部血管超聲所見的狹窄程度、斑塊性質、原始內徑及殘留內徑、狹窄程度等信息，評估基礎血壓下TCD的血流信息，也要閱讀CT血管造影(CTA)、CT灌注成像(CTP)及數字減影血管造影(DSA)的影像結果，評估患者的血流代償、腦灌注及側支循環等情況。醫師術前還應評估患者雙側是否有顳窗，尤其是術側，對于無顳窗的患者，可根據臨床需求，嘗試經眼窗術中間斷多次探測血流情況。因眼球軟且活動度大，將探頭固定于頭架持續經眼窗監測，難以獲取長時間的良好信號，且長時間持續經眼窗監測有損傷眼球的風險，故不建議將探頭固定于眼球監測。擬行CEA的患者可在術前TCD檢查時，記錄好TCD的探測深度及角度，或用記號筆于探測點標記以便術中縮小探測范圍[10]，減少手術監測時不必要的反復探測時間。初次開展CEA術中TCD監測，可結合手術流程與患者術前影像資料，做好手術監測預案，為手術的順利進行提供準確有效的血流信息。

通常患者麻醉氣管插管后再開始安裝固定TCD監測設備，以防止麻醉插管過程中探頭位移。確定頭架穩定固定于頭部后，再根據TCD監測波形固定探頭。本院開展CEA術中TCD監測過程中遇到的最棘手情況是頭架移動導致監測過程中探測圖形消失，這主要由消毒鋪巾引起。頭架固定既要牢固，又不能導致皮膚壓傷。頭架固定最好選在吸汗帶周圍，即前方與眉弓齊平、后方固定于枕骨粗隆上，此范圍頭部曲率小且有骨性結構，固定后不容易滑脫。不同廠家、不同型號頭架的松緊度不一，初次使用前應熟悉頭架性能及固定技巧。術中需要調整探頭時，超聲醫師應與手術醫師提前溝通，以防影響手術操作。

TCD監測醫師需記錄不同血壓情況下的顱內血流數值，尤其是基礎血壓下的大腦中動脈平均流速，這將直接決定頸內動脈阻斷后是否需要升高血壓或應用轉流技術; 要記錄麻醉后顱內血流各指標的基礎值，包括收縮期血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、平均血流速度(MV)及搏動指數(PI); 也要記錄阻斷頸內動脈前后、升高血壓前后、分流管開放前后及頸內動脈開放后等關鍵操作的時間及上述各指標的變化。TCD監測醫師術中要與手術醫師及麻醉醫師保持溝通，當阻斷頸內動脈后，流速降低至基礎值50%時，要及時提醒手術醫師及麻醉醫師，考慮升高血壓或安放轉流裝置，以降低腦梗死發生率。術后開放頸內動脈時, TCD監測醫師要向臨床醫師通報栓子脫落情況，以利于臨床醫師評估術后腦梗死發生率，并總結經驗。開放阻斷的頸內動脈后，為防止高灌注發生，麻醉醫師會適當降低血壓以減少腦灌注，此時要評估雙側大腦中動脈流速改變情況，尤其是雙側頸內動脈狹窄患者，既要關注術側大腦中動脈流速以防高灌注損傷發生，又要關注對側腦血流情況以防低灌注缺血事件發生。

CEA術后應書寫詳細的監測報告，記錄術中不同時刻TCD的各項數據，同時要記錄該時刻對應的血壓情況，這對臨床醫師控制患者術后血壓具有參考意義。CEA術后可能發生高灌注腦損傷、頸動脈夾層及急性血栓等事件，術前基礎血壓下的大腦中動脈流速是術后判斷是否合并腦灌注異常的重要參考指標。

開展CEA術中TCD監測，需要TCD監測醫師與臨床醫師、麻醉師及手術室護士共同協作。由于專業領域的差異，大部分臨床醫師并不能完全理解TCD的影像特點及各項參數的意義，而大部分TCD監測醫師對CEA手術流程及圍術期并發癥亦缺乏足夠認識。初次開展CEA術中TCD監測，TCD監測醫師、手術醫師及麻醉師等在術前進行多學科討論，可確保手術安全流暢。部分超聲醫師未做過術中超聲工作，對手術室布局及無菌管理缺乏充分認識，初次開展CEA術中TCD監測，應與手術醫師、巡回護士加強溝通，征詢工作站的合理放置方案，同時配合手術室的無菌管理。

綜上所述，術前做好個性化評估，術中妥善固定頭架并做好實時監測記錄，與手術醫師及麻醉醫師保持良好溝通，是確保初次開展CEA術中TCD監測順利進行的關鍵。