腔內栓塞聯合血管重建術對煙霧病繼發顱內動脈瘤患者的影響

周朝陽 倉艷燕

1 河南省新鄭市人民醫院神經外科 450000； 2 新鄭市第二人民醫院內二科

煙霧病是以顱底異常血管網形成的慢性腦血管閉塞性疾病，7%～20%患者合并顱內動脈瘤，其在影像學可見動脈內膜顯著增厚，纖維細胞增生肥厚等現象[1]。顱內動脈瘤形成成為患者出血及再出血發生主要原因。手術治療維持腦血流充足灌注是其主要手段，血管重建術因能通過對頸外動脈提供血供，改善局部腦灌注不足等成為治療該疾病的主要術式，但該術式因造成顱內外代償血管分支損傷，影響血供，進而影響手術效果[2]。腔內栓塞術是近年來新發展起來的一種治療方式，將微導管置入動脈瘤腔內以完成動脈瘤填塞，直接阻斷動脈瘤部位的血供的手術方式，或許在煙霧病繼發顱內動脈瘤患者中具有一定價值?；诖?，本文探討腔內栓塞聯合血管重建術對煙霧病繼發顱內動脈瘤患者神經功能及腦血流動力學指標的影響。結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者及家屬同意且醫院倫理委員會批準將我院2017年3月—2019年3月收治的95例煙霧病繼發顱內動脈瘤患者作為觀察對象，按照手術方式分為對照組(n=47)和觀察組(n=48)。對照組男30例，女17例；年齡30～40歲，平均年齡(34.36±2.20)歲；影像學檢查出血部位：基底節出血10例，蛛網—膜下腔出血30例，其他7例。觀察組男29例，女19例；年齡31～41歲，平均年齡(34.48±2.27)歲；影像學檢查出血部位：基底節出血9例，蛛網—膜下腔出血31例，其他8例。兩組患者上述資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。納入標準：(1)符合《煙霧病治療中國專家共識》中[3]關于診斷標準且經MRI確診者；(2)均為單側煙霧病；(3)入院時CSS評分21～28分者；(4)入院時間24h以內者。排除標準：(1)合并其他部位嚴重創傷者；(2)其他原因引起的顱內出血者；(3)合并自發性顱內出血者；(4)合并顱內感染等全身性感染者；(5)無法完成隨訪者。

1.2 方法 兩組患者術后均予以常規抗血小板聚集、止血、抗感染等對癥支持治療。對照組予以血管重建術(STA-MCA+EDAMS)：患者仰臥位麻醉后經術前頸外動脈造影明確患者顳淺動脈頂支、額支具體走行，沿STA主干和頂支做弧形頭皮切口，在顯微鏡下對STA主干、頂支等充分游離后翻開皮瓣，剪斷STA額支遠端6cm左右，將顳肌瓣切開并游離；顱骨鉆孔后沿腦膜中動脈剪開硬腦膜，受體動脈選擇以血供良好的大腦額部M4段，借助動脈瘤對受體動脈兩端予以臨時阻斷。用10-0線在受體動脈造口后行STA-MCA端側吻合，翻轉硬膜至蛛網膜外腔，顳淺動脈頂支于腦表面完整貼敷同時顳淺動脈頂支上覆蓋顳肌，并與骨窗邊緣硬膜縫合，復位骨瓣，依次縫合切開的皮膚，結束手術。觀察組增加腔內栓塞術：麻醉后予以動脈穿刺，將6F導管經鞘后置入并完成肝素化，準確定位動脈瘤位置后將微導管置入動脈瘤腔內，首枚彈簧圈緊貼瘤壁，后續置入的彈簧圈充分將瘤腔填塞，血管重建術同對照組。術后隨訪1年。

1.3 觀察指標 (1)手術效果[4]：癥狀消失、無神經功能障礙為顯效；臨床癥狀部分改善，遺留部分神經功能障礙為有效；癥狀未緩解甚至加重為無效。(2)神經功能：手術前后采用評分量表(CSS，總分45分，得分低則神經功能恢復越好)和Barthel指數評分(總分100分，得分越高神經功能越好)評價神經功能。(3)腦血流動力學指標：術前、術后3個月末采用正電子發射攝影測量大腦中動脈腦血流量(CBF)、達峰時間(TTP)、腦血容量(CBV)、平均通過時間(MTT)。(4)生存率：術后隨訪1年，記錄生存例數。

2 結果

2.1 手術效果和隨訪生存率 觀察組手術效果優于對照組，術后隨訪1年生存率較對照組高(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術效果和隨訪生存率對比[n(%)]

2.2 神經功能 觀察組術后CSS評分較對照組低，Barthel指數評分較對照組高(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術前后神經功能評分對比分)

2.3 腦血流動力學 術后3個月觀察組CBF水平較對照組高，MTT、CBV及TTP水平較對照組低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腦血流動力學對比

3 討論

煙霧病繼發顱內動脈瘤是自發性腦底動脈還閉塞癥，因腦血管造影呈“煙霧”而得名。顱底異常血管網的形成，會出現異常的血流動力學改變，機體通過一系列代償機制改善腦組織局部供血，進而造成血管壓力負荷增加，引發動脈瘤破裂，甚至出血[5]。故及時予以手術治療是關鍵。STA-MCA+EDAMS術因能為頸外動脈系統提供足夠的血液，改善局部腦血流再灌注等優勢成為以往臨床應用較為廣泛的手術方式，但單純實施上述手術患者會因未能及時建立良好的側支循環，而影響腦部血運，可能導致術后血管堵塞而影響生存率。為此，轉變手術方式成為當前研究重點。

腔內栓塞術是通過將彈簧圈置入瘤腔內，逐漸減慢動脈瘤內血流速度，甚至完成全阻斷顱內動脈瘤和正常血流之間相互交流的通道，使瘤腔內血栓機化，達到有效充分閉塞動脈瘤，使動脈瘤內血流量減少，確保載瘤動脈通暢，防止動脈瘤破裂性出血，進而改善腦血流動力學。本研究中，觀察組手術效果優于對照組，術后隨訪1年生存率較對照組高，此結果與白新學等[6]研究結果相符，說明腔內栓塞聯合血管重建術可提高患者手術效果及術后生存率。腔內栓塞術借助彈簧圈柔軟性，使其在瘤體內形成的網籃可通過自然膨脹覆蓋瘤頸，使瘤頸內膜化，為血管重建術提供足夠的血供，以改善局部腦血流再灌注和腦血管儲備能力，進而提高治療效果。另外，腔內栓塞術的彈簧圈可動脈瘤得到更致密的填塞，減少動脈瘤殘留和血管堵塞方式情況，從而提高生存率。

腦組織灌注是決定半暗帶腦組織功能恢復情況，以及臨床癥狀改善情況的直接原因，也是實施手術治療的主要目的，血流動力學指標能有效反映腦組織灌注的狀態[7]。CBF、CBV、MTT及TTP是反映腦組織的血流動力學指標，當ICA出現狹窄時會減少腦灌注，此時腦血管自主調節機制將通過擴張腦血管確保腦血流量正常，當腦血管自主調節機制逐漸失調時，腦灌注進一步下降，從而使腦血流量降低，腦灌注儲備失代償，導致腦區缺血或梗死，導致腦部血流動力學紊亂[8]。本文結果顯示，術后3個月觀察組CBF水平較對照組高，MTT、CBV及TTP水平較對照組低。說明腔內栓塞聯合血管重建術可改善煙霧病繼發顱內動脈瘤患者腦血流動力學。腔內栓塞術中彈簧圈置入瘤腔內，能逐漸減慢動脈瘤內血流速度，使瘤腔內血栓機化，達到有效充分閉塞動脈瘤，確保實施血管重建術時載瘤動脈通暢，減輕其負荷血管的血流壓力，進而改善其腦血流供應。

CSS、Barthel指數是臨床用于評價神經功能情況的常用量表。本文中，觀察組術后CSS評分較對照組低，Barthel指數評分較對照組高，說明腔內栓塞聯合血管重建術可改善患者神經功能。腔內栓塞術是借助彈簧圈阻斷顱內動脈瘤和正常血流之間相互交流的通道，延長了血管臨時阻斷時間，為血管重建術提供旁路血管代償腦組織血供，通過減輕對腦組織損傷而改善神經功能。另外，在此基礎上實施血管重建術能促使側支循環與腦表面血管建立血管聯系，形成血管網，進一步提高局部腦血流量，改善神經功能。

綜上所述，腔內栓塞聯合血管重建術可通過改善煙霧病繼發顱內動脈瘤患者腦血流動力學來改善神經功能，提高手術效果和生存率。