不同病因急性腦梗死患者靜脈溶栓的療效分析

黃 靖 黃漢寧 李昀峰

廣東省高州市人民醫院神經內科 525200

急性腦梗死在臨床較為常見，占腦卒中總數的80.23%，目前臨床治療的關鍵在于盡早開通閉塞血管，最大限度搶救缺血半暗帶，常用方法包括動脈溶栓、靜脈溶栓、動靜脈聯合溶栓等[1]。對發病時間<4.5h的患者，國內外相關診治指南均推薦應用rt-PA靜脈溶栓作為首選治療手段，且越早治療療效越理想。靜脈溶栓后早期大多數患者神經功能缺損可得到明顯改善，但少數患者可能會出現神經功能惡化，對不同病因的腦梗死患者應用靜脈溶栓的有效性及安全性尚無統一結論[2]。本文回顧分析不同病因急性腦梗死患者臨床療效及出血轉化風險，旨在為臨床治療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2018年10月—2020年8月收取的62例急性腦梗死患者，根據CISS標準行病因分組：其中LAA組29例，男16例、女13例，年齡51～75歲，平均年齡(63.12±3.84)歲；CS組14例，男8例、女6例，年齡52～76歲，平均年齡(63.17±3.88)歲；PAD組11例，男7例、女4例，年齡50～74歲，平均年齡(63.27±3.81)歲；OE組3例，男2例、女1例，年齡51～76歲，平均年齡(63.15±3.89)歲；UE組5例，男3例、女2例，年齡53～77歲，平均年齡(63.19±3.87)歲。各組以上資料比較差異不明顯(P>0.05)。

1.2 選擇標準 納入標準：均符合中華醫學會制定的急性腦梗死診斷標準；發病時間均<4.5h；卒中癥狀持續時間>0.5h；均符合靜脈溶栓適應證；患者及家屬均知情，并簽署同意書。排除標準：未完成靜脈溶栓者；既往存在卒中史者；發病前mRS評分>2分者；1周內死亡者；凝血功能障礙者；精神、認知、智力、語言等功能障礙者；臨床資料不完整或丟失者；有活動性出血者；48h內應用抗凝藥者；對研究不同意者。

1.3 方法 所有患者均行rt-PA靜脈溶栓治療，rt-PA劑量為0.6～0.9mg/(kg·d)，最大劑量應≤90mg，先于5min內靜脈注射總量的10%，剩余90%溶于250ml生理鹽水內，于1h內靜滴完畢。治療24h后若無出血則口服拜阿司匹林300mg/d或者拜阿司匹林100mg/d +氯吡格雷75mg/d, 7d后改為單一抗血小板藥治療，同時給予對癥治療、營養神經治療等。

1.4 觀察指標 比較各組患者溶栓24h、7d時臨床療效，參照美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)，患者溶栓后NIHSS評分較溶栓前降低≥4分，或降至0分判斷為早期有效，否則為無效。記錄兩組溶栓24h出血轉化率，所有患者均于溶栓24h后復查頭顱CT，根據歐洲協作急性卒中研究-2(ECASSⅡ)評估患者出血轉化情況。

2 結果

PAD溶栓后24h、7d有效率最高，分別為63.64%、81.82%，與CS組、OE組、UE組相比有顯著差異(P=0.000/0.000、0.000/0.014、0.001/0.001)，PAD組溶栓后24h、7d有效率與LAA組相比差異不顯著(χ2=0.234/0.031，P=0.629/0.859)；LAA組溶栓后24h、7d有效率分別為55.17%、79.31%，與CS、OE、UE三組相比有顯著差異(P=0.000/0.000、0.002/0.044、0.032/0.003)。62例急性腦梗死患者中共9例(14.52%)發生出血轉化，其中PAD組最低為0.00%，PAD與LAA組、CS組、OE組、UE組出血轉化率相比有顯著差異(χ2=7.147/43.472/39.995/22.222，P=0.007/0.000/0.000/0.000)，詳見表1。

表1 各組患者溶栓24h、7d有效率以及溶栓后24h出血轉化情況比較[n(%)]

3 討論

早期溶栓為目前治療急性腦梗死的首選手段，也是最有效的方法，常用方法包括靜脈、動脈、動靜脈聯合溶栓、機械取栓等，而美國神經病學研究隨機試驗表明靜脈溶栓為治療急性腦梗死的有效手段[3]。及時搶救缺血半暗帶為治療急性腦梗死的基礎，溶栓時間窗內對患者行rt-PA溶栓治療可取得較好效果，可及時恢復半暗帶血供，及時挽救該區域腦組織，縮小壞死區域[4]。雖然靜脈溶栓治療急性腦梗死療效理想、安全性高，但臨床實踐發現對不同病因的患者，溶栓24h后會出現多種結局，其中大部分患者神經功能缺損可獲得改善，部分可保持穩定，但約10%患者可出現早期神經功能惡化，不但消除靜脈溶栓治療效果，甚至會進一步加重患者神經功能缺損程度[5]。有研究表示，靜脈溶栓后心源性腦梗死患者臨床預后可能較動脈閉塞性卒中差，但較大動脈粥樣硬化性卒中更好[6]。亦有研究表示小動脈閉塞性卒中在rt-PA靜脈溶栓后臨床結局較其他缺血性卒中類型更好，腦出血風險可能更低，卒中程度越輕，溶栓后預后更佳，出血、死亡發生風險相對更低[7]。

目前關于不同病因腦梗死與靜脈溶栓療效及安全性的關系還存在較多爭議，故本文中通過收集臨床資料，回顧分析5組病因腦梗死患者的臨床有效率及出血轉化風險，旨在為臨床治療提供參考意見。本文結果顯示，PAD組溶栓24h、7d有效率最高，分析原因可能為該類患者多為孤立性梗死，通常梗死灶面積較小，神經功能缺損程度較輕，故靜脈溶栓預后相對較好，與蔡智立等[8]的研究結果基本一致。CS組溶栓24h、7d后有效率最低，分析原因可能為心源性栓塞患者發病時病情較嚴重，血栓體積較大、較難溶解，容易堵塞顱腦大血管。此外其缺血半暗帶與梗死面積比率較小，靜脈溶栓療效有限，閉塞血管再通率較低，在所有類型腦梗死中起病最急，神經功能缺損程度較其他類型高。在溶栓安全性方面，本文結果顯示PAD組出血風險最低，分析可能與小血管病變患者梗死面積較小相關。CS組溶栓后24h出血轉化風險最高，分析原因可能為心源性腦梗死血栓體積較大，容易堵塞大血管，且突發起病，本身血管起病前通常無狹窄病變，尚未建立側支循環，故患者梗死面積較大，血管壁可受到嚴重破壞，當血管再通后再灌注時容易引發腦出血。

綜上所述，不同病因的急性腦梗死早日溶栓治療有效率及出血轉化率存在一定差異，PAD組溶栓早期有效率較高，出血轉化率較低，而CS組患者溶栓早期有效率較低，出血轉化率較高。