內鏡下精準食管胃底靜脈曲張斷流術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床觀察

黃安業 黃子成 陳相波

福建省泉州市第一醫院 362000

食管胃底靜脈曲張破裂出血(EVB)為肝硬化患者常見的并發癥之一，臨床發病率較高，當患者出現破裂出血后6周病死率高達20%左右，對患者健康及生命安全造成較大威脅[1]。EVB治療的關鍵在于控制靜脈曲張出血，達到止血目的，并要積極預防再出血可能，藥物、手術、內鏡等均為常用的治療方法，既往臨床多采用傳統序貫治療，通過“三明治”法、硬化治療等阻塞食管胃靜脈曲張，凝固血液，封堵靜脈曲張，止血效果較好，但需進行多次治療，再出血率較高，整體效果無法達到臨床預期[2]。近些年，隨著內鏡技術發展，其適應范圍不斷擴大，患者耐受性高，止血效果備受肯定，已成為臨床治療EVB最有效的手段，且預防再出血效果也較好，內鏡下手術可作為首要方案[3]。鑒于此，本文進一步探討內鏡下精準食管胃底靜脈曲張斷流術(ESVD)治療EVB的臨床效果。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年6月我院收治的EVB患者88例，均符合納入標準且獲得患者同意。采用隨機數字表法分為兩組，各44例。觀察組男24例，女20例；年齡39～67歲，平均年齡(52.87±4.15)歲；分型：GOV 1型38例，GOV 2型4例，IVG 1型2例。對照組男23例，女21例；年齡39～68歲，平均年齡(52.46±4.37)歲；分型：GOV 1型39例，GOV 2型4例，IVG 1型1例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 入選標準 (1)納入標準：①符合《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[4]診斷標準；②均伴有不同程度的黑便、嘔血等癥狀，經胃鏡檢查確診EVB；③無其他消化系統疾病；④自愿簽署知情同意書。(2)排除標準：①存在手術禁忌證；②存在惡性病變或心肝腎功能嚴重障礙；③伴有凝血功能障礙；④拒絕參與本次研究。

1.3 方法 對照組行傳統序貫注射治療，使用日本OLYMPUS公司 GIF-Q260 J型電子胃鏡觀察靜脈曲張情況，對注射點進行選擇，并預估注射劑量。(1)胃底部使用“改良三明治法”，即聚桂醇—組織膠—聚桂醇，根據胃底靜脈曲張的程度確定組織膠劑量，0.5～4ml，聚桂醇2～3ml。先在內鏡活檢鉗道注入2.5ml聚桂醇，之后利用日本OLYMPUS公司 NM-400U-0423注射針將聚桂醇注入靜脈內，選擇注入點時需避開出血點、薄弱點，并快速推入組織膠，替換新的注射針再次注入聚桂醇。(2)食管靜脈序貫硬化治療：操作時使用自由手法，鏡前端不安裝透明帽，利用內鏡找到出血點，在鄰近處注射，若無明顯出血點，可在齒狀線上2cm處逐次向口側曲張靜脈注射，聚桂醇具體用量應根據患者實際情況確定，總量應<40ml，注射針必須在血管內才能注射，囑咐患者定期復查。觀察組行ESVD：(1)胃底治療：利用胃鏡進行常規觀察，明確靜脈曲張情況，沿賁門遠端向賁門周圍移動，找出靜脈曲張來源，并利用注射針注入0.5ml組織膠+2ml空氣+2ml生理鹽水+4ml聚桂醇，注射時需注意多點少量的注射原則。注入后觀察出血阻斷情況，封堵完全時不會再有血流出現，封堵不全仍會出現血流不止，需尋找靜脈曲張。(2)針對食管曲張靜脈，利用內鏡觀察了解后，根據曲張靜脈大小決定聚桂醇注射劑量，盡量保證能夠一次成功，聚桂醇總量不超過40ml，14d后復查，靜脈曲張仍未消失需再次進行治療，并囑咐患者定期復查。

1.4 觀察指標 比較兩組止血成功率、靜脈曲張治療效果、術后3個月再出血率及并發癥發生情況。(1)治療后，內鏡觀察出血停止，3d內無再出血情況即為止血成功。術后1個月評估靜脈曲張治療效果，劃分標準：患者治療后，食管胃底靜脈曲張縮小≥50%為顯效；靜脈曲張縮小未達到50%為有效；未達到上述條件為無效。總有效率=顯效率+有效率。(2)術后隨訪3個月，比較兩組再出血率，經胃鏡檢查發現活動性出血；記錄兩組上腹部不適、胸痛、發熱等發生情況。

2 結果

2.1 治療效果 兩組患者均成功止血，且3d內無出血情況；觀察組治療總有效率為97.73%，高于對照組的81.82%，差異有統計學意義(χ2=4.456，P=0.014<0.05)。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 再出血率及并發癥 觀察組再出血率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組再出血率及并發癥對比[n(%)]

3 討論

EVB作為臨床常見疾病，病情兇險，出血量多，常規止血后再出血率高，病死率一直居高不下，臨床治療十分棘手[5]。EVB患者多表現為出血不止，臨床治療最重要的步驟即為止血，常用止血方法包括序貫治療、內鏡套扎術、外科手術等，傳統序貫治療通過注入聚桂醇封堵血管，使血管硬化，控制出血，即刻止血效果較好，但需進行重復治療，導致患者依從性較差，且會增加醫療成本，整體效果有待提高[6]。

隨著醫學技術不斷發展，內鏡下ESVD成為EVB患者治療的新方向。本文結果顯示，兩組患者均成功止血，且3d內無出血情況；觀察組治療總有效率高于對照組，再出血率低于對照組，兩組術后均未發生嚴重并發癥。表明EVB患者使用傳統序貫注射治療、ESVD止血成功率均較高，但ESVD治療效果更好，術后再出血率低，患者預后更好。分析其原因為，ESVD是一種創新性治療方法，在內鏡輔助下精準找到靜脈曲張來源，準確封堵，獲得較好的止血效果，同時能夠預防再出血發生，是一種安全高效的治療方法[7]。通過內鏡觀察靜脈曲張情況，并將聚桂醇注入，使局部形成血栓，阻塞血管，達到止血效果，但聚桂醇為硬化劑，注射劑量過多時會導致潰瘍出現，嚴重者導致穿孔，故臨床應用中需嚴格控制注射劑量；另外，向血管內注入的組織膠具有較好的組織相容性，對機體損傷小，能夠阻斷血流，與空氣同時注入能夠確保組織膠第一時間進入血管，避免因操作失誤造成的組織膠堵針[8]。ESVD治療止血效果好，手術安全性高，術后再出血率低，EVB患者治療時可優先考慮。

綜上所述，傳統序貫注射治療、ESVD治療EVB患者均能獲得較好的止血效果，安全性也較高，但ESVD可獲得更高的療效，利于減低術后再出血率，改善預后效果。