高容量血液濾過聯合液體復蘇治療重癥感染性休克的臨床療效分析*

陳時松

廣東省陽春市人民醫院 529600

感染性休克是微生物感染引起的危重癥，死亡率高達30%～50%[1]。目前對于重癥感染性休克，常規的治療方案為抗感染與對癥支持治療，以改善器官灌注、維持內環境穩定。但由于嚴重炎癥反應加劇了器官功能損傷，導致病死率仍居高不下。高容量血液濾過(HVHF)是一種持續的血液凈化技術，能夠有效清除血循環中的炎癥介質、維持良好的血流動力學、提高肺組織氧交換能力，從而促進器官功能的恢復[2]。目前已有多項研究探討了HVHF治療重癥感染性休克的效果，但由于納入患者病情以及治療劑量、時間等的不同，結果存在較大差異。本研究以我院2019年5月—2020年9月收治的重癥感染性休克患者為研究對象，觀察HVHF聯合液體復蘇的治療效果。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月—2020年9月收治的重癥感染性休克患者65例。納入標準：(1)符合重癥感染性休克診斷標準[3]；(2)年齡≥18歲。排除標準：(1)在ICU治療<72h或行外科手術治療、轉院、死亡、自動出院患者；(2)臨終狀態或腦死亡患者；(3)合并肺源性心臟病、瓣膜嚴重關閉不全等心臟疾病；(4)心源性休克；(5)妊娠或哺乳期患者。將所選患者隨機分為兩組：觀察組33例，男19例，女14例，年齡18～73歲，平均年齡(54.24±6.72)歲，APACHEⅡ評分(27.46±2.48)分；對照組32例，男17例，女15例，年齡20～71歲，平均年齡(53.56±6.96)歲，APACHEⅡ評分(26.97±2.27)分。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組：均監測生命體征、給予機械通氣治療、維護器官功能、按病原體與藥敏試驗結果應用抗生素等，均采用PiCCO血流動力學監測，在出現液體復蘇指征時按EGDT 6h標準方案[4]實施液體復蘇治療。觀察組：在液體復蘇6h內，實施HVHF治療。均采用股靜脈置管，建立體外循環，采用瑞典Hospal公司PRISMA型血液濾過器，置換液量為3 000ml/h，血流量控制在200～220ml/min，液體清除量為200ml/min；給予適當劑量的低分子肝素抗凝。24h更換1次濾器，按照病情變化情況調整參數。至少治療72h。

1.3 評價指標 所有患者均于治療前、治療72h后評估下列指標：(1)循環與氧代謝指標：行PiCCO監測，記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，計算血壓調節性心率(PAR)，計算公式：PAR=CVP×HR/MAP。采用全自動血氣分析儀檢測氧合指數、動脈血氧分壓(PaO2)。(2)肝腎功能指標：采集空腹靜脈血，檢測血肌酐、丙氨酸轉氨酶(ALT)、總膽紅素指標。(3)炎癥指標：采用免疫比濁法檢測C反應蛋白(CRP)，采用酶聯免疫吸附法測定腫瘤壞死因子ɑ(TNF-α)、白介素-6(IL-6)水平。

2 結果

2.1 循環與氧代謝指標 治療前兩組PAR、氧合指數、PaO2無明顯差異(P>0.05)。治療72h后兩組PAR均明顯降低，且觀察組低于對照組，氧合指數與PaO2均明顯升高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組循環與氧代謝指標比較

2.2 肝腎功能指標 治療前兩組ALT、總膽紅素、血肌酐水平無明顯差異(P>0.05)。治療72h后兩組ALT、總膽紅素、血肝酐水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組肝腎功能指標比較

2.3 炎癥指標 治療前兩組CRP、TNF-ɑ、IL-6水平無明顯差異(P>0.05)。治療72h后兩組CRP、TNF-ɑ、IL-6水平均明顯降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組炎癥因子比較

3 討論

重癥感染性休克是嚴重感染引起的全身代謝紊亂，病情復雜，病程進展迅速，治療難度大。臨床研究認為，感染發生后，機體產生大量的炎癥因子激活單核巨噬細胞，分泌大量內毒素，進一步加劇炎癥反應，損傷血管內皮細胞，導致全身毛細血管床開放、組織灌注不良、電解質酸堿失衡，如不能及時逆轉病情，可導致MODS或器官衰竭而死亡[5]。

液體復蘇是臨床救治重癥感染性休克患者的重要手段，可改善循環血容量、維持呼吸通暢，有效控制病情，但在抑制炎癥反應引起的器官功能損傷方面效果仍欠理想，治療后并發癥較多，病死率仍較高。HVHF通過持續性血液濾過，能夠有效清除循環中的炎癥因子、內毒素等，有助于減輕炎癥引起的血管內皮受損、肺水腫、肝腎功能損害等，緩解或減輕并發癥，改善患者預后[6]。既往研究表明，實施HVHF治療的時間是影響其治療效果的重要因素，在液體復蘇6h內實施HVHF效果最佳[7]。本研究中觀察組在液體復蘇6h內開始HVHF治療，治療后觀察組PAR低于對照組，氧合指數與PaO2高于觀察組，表明HVHF治療可改善心功能與血流動力學狀態，提高肺部氧交換能力，有助于減輕代謝性酸中毒。肝、腎是重癥感染性休克最早累及的重要器官。感染性休克導致急性腎損傷，主要表現為血肌酐急劇上升，可伴有少尿、蛋白尿。已有研究發現，感染性休克患者的早期治療中，應用血管活性藥物能夠迅速促使MAP從65mmHg上升至85mmHg，但對血肌酐水平無明顯影響，不能改善腎功能，而大劑量血管活性藥物以及復蘇液體量過多反而會加重腎臟損害[8]。HVHF有助于減少血管活性藥物劑量及補液量，能夠在維持血流動力學穩定的同時，保護腎臟功能。本研究結果顯示，觀察組治療72h后ALT、總膽紅素、血肌酐均低于對照組，表明HVHF有利于改善重癥感染性休克患者的肝腎器官功能。

炎癥因子在感染性休克的發生發展中發揮重要作用。已有研究報道，感染性休克可引起炎癥因子瀑布樣釋放，導致強烈炎癥反應[5]。肺部組織分布著大量毛細微血管，因此極易受到炎癥因子的原發或繼發攻擊，導致毛細微血管內皮細胞受損，血管壁通透性增加，大量血管內容物滲漏至肺間質以及肺泡腔內，造成嚴重急性肺損傷，影響氧代謝功能，出現呼吸窘迫綜合征，進而影響全身組織器官氧合的正常進行，誘發或加重MODS。既往研究表明，感染性休克患者CRP、TNF-α等炎癥因子升高，可導致全身炎癥反應失控[9]。IL-6水平與膿毒癥治療預后密切相關，可增加MODS發生率與病死率[10]。本研究結果顯示，觀察組治療72h后CRP、TNF-α、IL-6水平低于對照組，表明盡早實施HVHF治療能夠有效清除患者體內炎癥因子及毒素，抑制炎癥反應。清除循環中炎癥介質、抑制炎癥反應，從而減輕器官功能損害，這是HVHF治療的主要作用機制。

綜上所述，HVHF聯合液體復蘇能夠明顯改善感染性休克患者循環與氧代謝功能，減輕肝腎器官損害及炎癥反應，有助于控制病情、改善患者預后。