新鮮冰凍血漿與紅細胞懸液等比例輸注對嚴重創傷出血患者疾病轉歸的影響

蔡紀坡

河南省長葛市人民醫院 461500

大量輸血指成人在24h內輸注紅細胞懸液(Packed red blood cell，PRBC)≥18U，或≥0.3U/kg，或3h內輸入血容量一半的血量[1-2]。在大型手術、嚴重創傷等導致大量失血情況下，患者血容量顯著降低，低體溫、凝血功能障礙、休克、酸中毒風險隨之升高，大量輸血是挽救患者生命的重要措施，已成為現階段公認的嚴重創傷失血患者急救原則[3]。但并非每位患者都由此得益，大量輸入PRBC可引起凝血功能障礙，是患者主要死亡原因之一[4]。因此，大量輸血的同時，需考慮到補充纖維蛋白原(FIB)、凝血因子與血小板。新鮮冰凍血漿(Fresh frozen plasma，FFP)含原血漿所有成分，尤其Ⅷ和Ⅴ因子含量穩定。而大量輸血時，FFP與PRBC使用比例不當，可引發血液稀釋性凝血功能障礙[5]。本研究選取我院嚴重創傷出血患者93例，探究FFP與PRBC等比例輸注對疾病轉歸的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年5月—2020年5月嚴重創傷出血患者93例，根據FFP與PRBC比例不同分為3組，各31例。觀察組女15例，男16例，年齡19～68歲，平均年齡(37.26±8.03)歲，受傷原因：交通傷18例，銳器刺傷10例，高處墜落3例；對照A組女14例，男17例，年齡18～71歲，平均年齡(37.59±8.41)歲，受傷原因：交通傷20例，銳器刺傷9例，高處墜落2例；對照B組女13例，男18例，年齡18～69歲，平均年齡(38.02±8.93)歲，受傷原因：交通傷19例，銳器刺傷8例，高處墜落4例。3組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 (1)納入標準：均為急性進行性失血，出血量>2 000ml；簡明損傷計分法及損傷嚴重程度計分法(AIS-ISS 90)評分≥25分；輸血前未接受相關治療。(2)排除標準：傷前有凝血功能障礙；肝腎功能障礙；合并其他系統疾病。

1.3 方法 常規開放2～3條靜脈通路，橈動脈穿刺置管進行動態血壓監測，根據損傷控制性復蘇原則，首先進行擴容(2 000ml復方氯化鈉溶液)，以治療失血性休克，維持收縮壓約90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，同時改善機體酸中毒、缺氧、血液淤滯與濃縮等狀況。制訂相應輸血對策，觀察組采用FFP∶PRBC=1∶1輸注，對照A組采用FFP∶PRBC=1∶2輸注，對照B組采用FFP∶PRBC=1∶3輸注。若患者血小板計數<50×109/L，緊急申請10U血小板輸注。

1.4 觀察指標 (1)疾病轉歸情況。(2)液制品使用情況。(3)輸注前、輸注后6h凝血功能指標[凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)]，采用日本希森美康CA-1500全自動血凝儀檢測。(4)輸注前、輸注后6h血清液化糖鏈抗原-6(KL-6)水平。抽取靜脈血5ml，離心，分離血清，采用酶聯免疫吸附反應法測定KL-6，北京安迪華泰科技有限公司試劑盒。

2 結果

2.1 疾病轉歸情況 觀察組入住ICU時間、住院時間短于對照A組、對照B組(P<0.05)；3組病死率無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 3組疾病轉歸情況對比

2.2 液制品使用情況 觀察組FFP高于對照A組、對照B組，對照A組FFP高于對照B組(P<0.05)；3組PRBC、血小板無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 3組液制品使用情況對比

2.3 凝血功能指標 輸注后6h觀察組PT、TT、APTT短于對照A組、對照B組，FIB高于對照A組、對照B組(P<0.05)；輸注后6h對照A組PT、TT、APTT短于對照B組，FIB高于對照B組(P<0.05)。見表3。

表3 3組凝血功能指標對比

2.4 血清KL-6水平 輸注后6h觀察組血清KL-6水平高于對照A組、對照B組，對照A組血清KL-6水平高于對照B組(P<0.05)。見表4。

表4 3組血清KL-6水平對比

3 討論

大量輸血在救治嚴重創傷出血患者中發揮關鍵作用，但其已被公認可增加患者病死率20%～50%[6]。原因可能為，除出血本身所致凝血功能障礙外，大量輸注晶體液、人工膠體液引起稀釋性低凝也是凝血功能障礙重要因素之一。研究報道，10%～25%嚴重創傷出血患者凝血功能障礙在入院時就已存在[7]，這可能與凝血因子消耗有關；低體溫可引起血小板激活功能障礙；代謝性酸中毒可引發凝血因子異常。還有部分患者凝血功能障礙繼發于傳統液體復蘇，這些患者院前急救時可能就輸注了大量復方氯化鈉溶液、生理鹽水等晶體液，入院后也僅僅輸入少量FFP、PRBC，極少輸注凝血因子與血小板，導致血液中凝血因子稀釋與缺乏，最終導致凝血功能障礙。因此，及時、準確評估大量輸血患者凝血功能，制訂合理輸血對策，對搶救成功、改善患者預后至關重要。

在20世紀80年代后期，成分輸血以其血制品各成分利用度高、輸血相關感染性疾病傳播風險低的優勢，已取代全血輸注。但實際應用過程中，成分輸血也存在著缺陷。有學者認為，嚴重創傷出血患者丟失血液成分是全血，初期血制品的補充應當是全血，而成分輸血適合于擇期手術[8]。也有研究表明，圍術期輸注全血可使機體細胞免疫功能受到嚴重抑制[9]。近年來研究發現FFP/PRBC高比輸注(1∶1)是提高患者生存率的獨立相關因素[10]。本研究數據顯示，觀察組入住ICU時間、住院時間短于對照A組、對照B組，FFP高于對照A組、對照B組，輸注后6h觀察組PT、TT、APTT短于對照A組、對照B組，FIB高于對照A組、對照B組(P<0.05)；3組PRBC、血小板無顯著差異(P>0.05)。提示FFP與PRBC等比例輸注應用于嚴重創傷出血患者，可改善凝血功能，促進病情轉歸。考慮與輸注FFP較多，補充充足凝血因子有關。但3組病死率無顯著差異(P>0.05)，可能與本研究樣本量小有關。

大量輸血患者FFP比例越高，其對血漿蛋白的過敏風險越高，也容易發生輸血相關急性肺損傷(TRALI)等并發癥。TRALI起病急驟，病情重，病死率在5%～10%，是輸血相關死亡主要原因之一[11]。KL-6是肺損傷血清學標志物，王貴強等[12]研究顯示，大量輸血患者輸血后6h血清KL-6水平與FFP輸注量呈正相關，發生TRALI者血清KL-6表達顯著高于非TRALI者。本研究數據顯示，輸注后6h觀察組血清KL-6水平高于對照A組、對照B組，對照A組血清KL-6水平高于對照B組(P<0.05)，亦提示大量輸血患者血清KL-6水平與FFP相關。因此，臨床可通過監測血清KL-6動態變化指導血液成分的合理選擇，以預防TRALI。目前，評估、診斷TRALI的血清KL-6最佳臨界值尚未清楚，仍需多中心、大樣本、多因素回歸分析深入研究。本研究中，兩組均未發生TRALI，提示FFP與PRBC等比例輸注相對安全。

綜上可知，FFP與PRBC等比例輸注應用于嚴重創傷出血患者，可改善凝血功能，促進病情轉歸，臨床可通過監測血清KL-6動態變化指導血液成分的合理選擇，以預防TRALI。