雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在重癥肌無力患者胸腺切除術(shù)中的應(yīng)用分析

張培冰 陳秋成 梁萬益

廣東省高州市人民醫(yī)院麻醉科一區(qū) 525200

重癥肌無力(MG)主要是因神經(jīng)—肌肉接頭部分出現(xiàn)傳遞功能障礙而引發(fā)的一種自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)包括部分或是全身性骨骼肌無力與易疲勞，在活動(dòng)后癥狀明顯加劇，在休息后有所緩解[1]。目前，胸腺切除術(shù)是臨床治療MG的常用措施之一，有助于改善患者臨床癥狀[2]。既往，胸腺切除術(shù)需于全麻下進(jìn)行，而全麻藥物殘留會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后蘇醒時(shí)間延長，同時(shí)也會(huì)增加術(shù)后肌無力的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，為行胸腺切除術(shù)治療的MG患者尋找一種更理想的麻醉方案意義重大。本文選取60例行胸腺切除術(shù)的MG患者進(jìn)行對(duì)照分析，旨在探析雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻在MG患者胸腺切除術(shù)中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月—2020年2月在我院行胸腺切除術(shù)的60例MG患者作為觀察對(duì)象，按抽簽法分為兩組，各30例。研究組中男17例，女13例；年齡22～58歲，平均年齡(45.57±7.32)歲；體質(zhì)量45～95kg，平均體質(zhì)量(64.39±9.10)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)12例，Ⅱ級(jí)18例；Osserman分型：Ⅰ型11例，Ⅱa型12例，Ⅱb型7例。參照組中男18例，女12例；年齡23～56歲，平均年齡(45.52±6.85)歲；體質(zhì)量43～93kg，平均體質(zhì)量(64.36±8.68)kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)17例；Osserman分型：Ⅰ型12例，Ⅱa型12例，Ⅱb型6例。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及Ossermann分型方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者知情后自愿簽署加入研究同意書。

1.2 方法 在麻醉前30min對(duì)患者肌注0.5mg阿托品、0.1g苯巴比妥鈉，待患者進(jìn)入手術(shù)室后為其建立靜脈通道，并采用多功能監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行生命體征監(jiān)測(cè)，給予橈動(dòng)脈穿刺測(cè)量其平均動(dòng)脈壓(MAP)，同時(shí)接通Narcotrend麻醉深度監(jiān)測(cè)儀。參照組：采用靜注2mg/kg丙泊酚、2～3mg咪達(dá)唑侖及0.5μg/kg舒芬太尼進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，待患者失去意識(shí)后在其氣管內(nèi)注射3ml左右利多卡因注射液(2%濃度)進(jìn)行表面麻醉，等待2～3min后進(jìn)行氣管插管麻醉，通過靜脈持續(xù)性泵注4～12mg/(kg·h)丙泊酚，將Narcotrend維持于D～E級(jí)，同時(shí)持續(xù)性泵注一定量的瑞芬太尼，開始時(shí)控制泵注速度在0.05μg/(kg·min)左右，如果MAP上升或下降幅度較大(>20%基礎(chǔ)值)，則需適當(dāng)調(diào)整泵注速度再觀察10min左右，直至患者M(jìn)AP恢復(fù)至正常范圍(基礎(chǔ)值±20%)。研究組：協(xié)助患者保持側(cè)臥位，于超聲引導(dǎo)下對(duì)其雙側(cè)T3～4椎旁間隙進(jìn)行穿刺，通過旁正中矢狀切面掃描與平面外進(jìn)針法把穿刺針穿刺至肋橫突韌帶與胸膜間，待回抽未見血液后，向其中注射16～20ml 0.5%濃度的羅哌卡因注射液(每側(cè)均注射一半)，在雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯結(jié)束30min后進(jìn)行平面測(cè)試，在確保雙側(cè)均出現(xiàn)阻滯節(jié)段后再實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，麻醉誘導(dǎo)與維持方法與參照組一致。兩組于關(guān)胸前均靜注40mg帕瑞昔布鈉注射液，同時(shí)以8～10滴/min的速度滴注阿托品+新斯的明混合液(1mg阿托品、2mg新斯的明、500ml生理鹽水)。手術(shù)結(jié)束時(shí)立即停用麻醉藥物，等待患者自然蘇醒，然后待患者滿足拔管條件后再將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉藥物用量：記錄對(duì)比兩組丙泊酚、瑞芬太尼用量。(2)蘇醒、拔管時(shí)間：記錄對(duì)比兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)：在麻醉前、術(shù)畢及術(shù)后24h時(shí)抽取兩組患者4ml靜脈血進(jìn)行離心處理，取其上清液，并分成3份放于-20℃冰箱內(nèi)待檢，然后采用放射免疫法對(duì)兩組患者皮質(zhì)醇水平進(jìn)行測(cè)定，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)兩組患者血管緊張素Ⅱ水平進(jìn)行測(cè)定。

2 結(jié)果

2.1 麻醉藥物用量 研究組丙泊酚、瑞芬太尼用量均少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉藥物用量比較

2.2 蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間 研究組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均短于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間比較

2.3 應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo) 麻醉前，兩組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢、術(shù)后24h時(shí)，兩組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平均高于麻醉前，研究組相對(duì)較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化比較

3 討論

目前，臨床對(duì)于MG的具體病因尚未完全明確，普遍認(rèn)為其發(fā)生與環(huán)境、藥物及感染等因素有關(guān)。胸腺切除術(shù)是臨床治療MG的主要措施之一，療效較為顯著，但其最大的風(fēng)險(xiǎn)為術(shù)后肌無力危象與呼吸衰竭，而肌無力危象的出現(xiàn)與手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、術(shù)后疼痛程度、呼吸道感染以及全身性感染等因素有關(guān)。由于MG患者對(duì)于全麻藥物于肌松藥物具有較高的敏感性，麻藥殘留會(huì)延長其術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，造成拔管、機(jī)械通氣時(shí)間明顯延長，進(jìn)而增加了呼吸道感染的概率[4]。臨床發(fā)現(xiàn)，單純?nèi)闊o法有效抑制手術(shù)刺激機(jī)體而引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，而過度地提高麻醉深度不但會(huì)對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)造成不良影響，同時(shí)還會(huì)延長其蘇醒時(shí)間[5]。因此，對(duì)行胸腺切除術(shù)的MG患者采取何種麻醉方案成為近年來神經(jīng)內(nèi)科探討的熱點(diǎn)。

臨床發(fā)現(xiàn)，在全麻基礎(chǔ)上復(fù)合胸段腰硬膜外阻滯可為MG患者提供更為有效的手術(shù)鎮(zhèn)痛效果，但高位硬膜外阻滯的范圍較廣，易導(dǎo)致患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性下降，同時(shí)還可能進(jìn)一步影響其呼吸功能[6]。有研究指出，胸椎旁神經(jīng)阻滯也可獲得與胸段腰硬膜外阻滯相近的鎮(zhèn)痛效果，同時(shí)其并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)更低[7]。因胸椎旁間隙的生理解剖特點(diǎn)，在注射麻醉藥物后除了向其上、下節(jié)段進(jìn)行擴(kuò)散外，還會(huì)向患者肋間擴(kuò)散，通常僅會(huì)阻滯3～5個(gè)節(jié)段，所以對(duì)于患者循環(huán)、呼吸功能所產(chǎn)生的不良影響與胸段腰硬膜外阻滯相比更小，這也給患者提供了更安全的麻醉方案[8]。

本文結(jié)果顯示：與參照組比，研究組丙泊酚、瑞芬太尼用量均更少，蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間均更短。提示雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于MG患者的胸腺切除術(shù)中可有效降低麻醉藥物用量，并縮短患者的蘇醒、拔管時(shí)間。分析原因：對(duì)患者進(jìn)行雙側(cè)T3～4椎旁神經(jīng)阻滯，不僅有效阻斷了手術(shù)引起的絕大部分創(chuàng)傷性刺激的傳導(dǎo)，從而減輕手術(shù)疼痛，同時(shí)還降低了減少了麻醉藥物用量，讓患者術(shù)后可更快地蘇醒及拔管[9]。本文結(jié)果還顯示：術(shù)畢、術(shù)后24h時(shí)，研究組皮質(zhì)醇、血管緊張素Ⅱ水平均低于參照組。提示雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于MG患者的胸腺切除術(shù)中可有效減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。究其原因可能與雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯減輕患者的疼痛程度有關(guān)[10]。

綜上所述，在MG患者胸腺切除術(shù)中采用雙側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全麻可減少麻醉藥物用量，縮短其蘇醒、拔管時(shí)間，并有助于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。