深肌松聯合保護性肺通氣對腹腔鏡手術老年患者術后肺部并發癥的影響

聶洋洋 葉林陽 王慶祥 蔡東妙 洪甲庚

廈門大學附屬第一醫院麻醉科，福建省廈門市 361000

腹腔鏡手術基于自身所存在的創傷性小、術后恢復快等優勢被廣泛應用到臨床中。而多年臨床實踐與相關調查結果也充分證實了，腹腔鏡手術對于多種疾病的治療均具有顯著成效[1]。雖然腹腔鏡手術優勢眾多，但術后并發癥依然是防控難點，尤其是老年患者，在術后比較容易出現肺部感染等并發癥，需要引起重視。本文中，選取70例行腹腔鏡手術治療的老年患者，探究深肌松聯合保護性肺通氣在術后肺部并發癥控制中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年10月在我院行腹腔鏡手術治療的老年患者70例為觀察對象，依據患者入院手術時間順序分為兩組，各35例。A組中男20例，女15例；年齡61～79歲，平均年齡(70.25±2.03)歲。B組中男21例，女14例；年齡60～81歲，平均年齡(72.06±2.11)歲。納入標準：入選患者年齡均>60歲；均自愿行腹腔鏡手術治療；知情且同意本次調查。排除標準：存在手術禁忌證者；存在認知功能障礙者。兩組患者在年齡與性別上的差異無統計學意義(P>0.05)，符合對比調查選樣標準。

1.2 方法 所有患者在手術期間均給予容量控制通氣模式的機械通氣，維持小潮氣量通氣，6～8ml/kg，參考肌松監測維持肌松程度在深度肌肉阻滯狀態。A組：手術期間加用不同程度呼氣終末正壓(PEEP)，理想值結合P-V曲線上低位拐點值增加2cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。間隔30min或呼吸管路斷開時給予1次肺復張，應用容量控制法完成操作。4ml/kg為標準逐步增加潮氣量，直到氣道壓為30～40cmH2O，維持3～5次呼吸。B組：小潮氣量與深肌松與A組一致，除此之外無其他特殊操作。

1.3 觀察指標及標準判定 統計兩組患者肺部并發癥發生率與圍術期相關指標。其中血氣指標的測定，分別在插管后5min與術后2h采集患者動脈血3ml，行血氣檢查，測定血液酸堿度(pH)、二氧化碳分壓(PaCO2)、吸氣峰壓(Ppeak)。

2 結果

2.1 兩組患者肺部并發癥發生情況對比 A組肺部并發癥發生率明顯低于B組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肺部并發癥發生情況對比

2.2 兩組患者圍術期相關指標對比 兩組患者手術時間對比差異無統計學意義(P>0.05)；A組患者失血量、尿量、住院時間均小于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍術期相關指標對比

2.3 兩組患者主要通氣指標對比 兩組患者在插管后5min與術后2h的pH與Ppeak等主要通氣指標對比，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者主要通氣指標對比

3 討論

腹腔鏡手術是一種微創治療方法，在微創治療相關技術不斷成熟后，外科醫療將主要發展方向放置到優化患者預后上。在此種發展趨勢下，質量控制與精細化操作等被納入微創手術治療中，對于腹腔鏡手術帶來一定挑戰。腹腔鏡手術操作對于患者的影響常規為入路置入鏡頭等所引發的并發癥，常見為血管損傷與神經損傷等，而除此之外氣腹所引發的并發癥也需要引起高度重視[2-3]。在注氣時，上升的腹內壓能夠在一定程度上刺激神經體液血管活性系統，進而出現心率增加與平均動脈壓增加等情況。氣腹與體位調整能夠促使膈肌上抬，進而影響到胸廓順應性，甚至直接誘發壓迫性肺不張。若出現人工氣腹，則可能會誘發缺氧性肺血管收縮，進一步造成肺組織的缺氧與缺血狀態，最終損傷肺組織。在腹腔鏡手術中，手術空間是手術是否成功的主要影響因素，而增加氣腹壓與良好肌松等均是確保手術空間充足的有效措施。深肌松的主要作用在于改善手術空間，且操作中不會對手術時間造成影響。基于以上優勢，在近年來腹腔鏡手術中深肌松得以廣泛應用，而多年臨床實踐也證實其對于減少術后疼痛等均具有顯著成效。雖然與傳統開腹手術對比，腹腔鏡手術極大減少了治療創傷性，但在治療期間可能會影響到患者的肺部功能，進而引發術后肺部并發癥。肺部并發癥的發生直接威脅患者健康，同時也會影響到患者術后康復效果。而老年患者在年齡影響下，身體機能有所下降，肺部功能與青年人對比較弱，更容易發生肺部并發癥，基于此，在腹腔鏡手術治療后，應積極防控肺部感染等情況的發生。

關于深肌松的應用，以往有研究資料顯示，在腹腔鏡手術中，與中度肌松對比，深肌松下術中氣腹壓相對較低，能夠為手術操作提供便利條件，而術后患者的通氣與進食時間也明顯較短。基于此結論認為，在腹腔鏡手術中應用深肌松對于患者的術后康復具有積極作用。但也有報告指出深度肌松比較容易造成肌松殘留，進而引發術后早期不良事件。尤其是老年患者，基于自身身體素質的影響，會增加手術后肺部并發癥的發生風險[4-6]。基于此，本文對保護性通氣在深肌松下腹腔鏡手術中的應用價值進行了調查。結果顯示，與常規通氣進行對比，應用保護性通氣策略在提升患者治療期間安全性方面具有顯著效果。在肺保護通氣狀態下，肺部炎癥的水平會有所下降，進而減少肺水腫與肺部炎癥反應的發生，同時還可在一定程度上控制肺功能障礙，為患者術后恢復奠定良好基礎。

在單純小潮氣量通氣下，容易導致不同程度的肺不張發生，而在肺保護性通氣狀態下，加用適合的PEEP可對此種情況加以控制，進而降低對肺部造成的損傷。單純應用小潮氣量通氣狀態下，無法對患者的肺部形成全面防護，甚至會造成肺不張的發生，或增加肺損傷程度。只有應用全面肺保護通氣策略，才可發揮出最大化的肺保護效果。在機械通氣時應用適當的PEEP能夠確保開放肺泡維持在開放狀態，避免肺泡坍塌。在肺復張后維持適合的PEEP水平可阻斷肺泡周期性復張與萎縮進程，屬于降低機械通氣損傷的關鍵點。肺部處在理想的開放狀態能夠實現合理的氣體交換以及較低的肺內分流。肺泡多處在開放狀態，導致肺泡開啟與閉合之間的剪切力最小化，趨近于正常肺部狀態。為此，機械通氣治療的首要任務便是打開肺內部閉陷區域，也就是應用現階段在臨床中受到認可及重視的肺復張策略[7-8]。若想促使閉陷的肺泡轉變為打開狀態，需要建立在較高壓力基礎之上，后應用較低的PEEP確保肺泡開放，避免在呼氣末閉合。基于整個呼吸周期內，肺泡均未出現閉陷情況，促使剪切力降到最低。

綜上所述，老年患者行腹腔鏡手術治療，術后發生肺部并發癥風險較高，而將肺保護通氣應用到深肌松下腹腔鏡手術中，可有效縮短患者住院時間，且對于控制相關并發癥的發生也具有積極作用。

(本文通信作者：洪甲庚)