鸚鵡熱衣原體重癥社區獲得性肺炎1例

丁振洋 朱 飛 劉 芳

江蘇省盱眙縣人民醫院呼吸內科 211700

2020年9月24日我院呼吸內科收治1 例重癥社區獲得性肺炎(Severe Community Acquired Pneumonia，SCAP)患者，由于各醫院缺乏可準確診斷罕見病原體的方法，故臨床CAP很少有關鸚鵡熱衣原體(Chlamydia psittaci，Cps)的報道[1]。該患者通過宏基因組二代測序法(Next-generation sequencing，NGS)確診為鸚鵡熱衣原體重癥社區獲得性肺炎，診治過程順利，轉歸滿意。現報道如下。

1 病例資料

患者，女性，56歲，因“發熱伴咳嗽7d”于2020年9月24日，由門診擬“SCAP”收入我院呼吸內科。患者7d前受涼后出現惡寒發熱，體溫持續偏高，T 39℃，伴有咳嗽、咯痰、全身肌肉酸痛、頭痛、胡言亂語，無胸痛、氣喘，至當地衛生院輸液(具體藥物不詳)治療3d，仍反復高熱，熱勢未見下降、癥狀未見好轉，后患者未再輸液，自行布洛芬混懸液退熱處理，體溫可臨時下降，仍反復高熱，T 39℃。3d前患者因神志錯亂、胡言亂語就診于我院神經內科門診，查顱腦CT示顱內多發腔梗灶，未予特殊處理。當日因惡寒高熱，伴有咳嗽咯痰、肌肉酸痛、劇烈頭痛就診于我科門診，胸部CT示兩肺感染，雙側胸腔積液，門診擬“SCAP”收入我院。病程中無鼻塞流涕、腹痛腹瀉、尿頻尿痛，納食欠佳，睡眠偏多，大小便正常，體重無明顯減輕。

患者既往體健，否認慢性病、傳染病、外傷手術史。長期生活在農村，養殖大量飛鴨，有鳥類及家禽接觸史，否認新冠及疫區接觸史。

查體：T 40.0℃，P 95次/min，R 31次/min，BP 90/58mmHg(1mmHg=0.133kPa)，意識模糊，定向障礙，發育正常，對答不切題。查體不合作，皮膚黏膜無黃染，全身淺表淋巴結無腫大，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，甲狀腺無腫大，雙肺呼吸音粗，兩肺可聞及廣泛濕啰音，心率95次/min，律齊，腹部柔軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音(-)，雙下肢無水腫。

入院時輔助檢查：2020年9月21日顱腦CT示：顱內多發腔梗灶，必要時MRI檢查；2020年9月24日血常規：WBC 7.1×109/L、N% 95.4%、L% 3.4%、M% 1.1%、N 6.7×109/L、L 0.2×109/L、M 0.1×109/L、Hb 94g/L、PLT 159×109/L、hs-CRP 179.8mg/L；HsTnI 86.4pg/ml；cTnI 0.1ng/ml；感染二項：IL-6 339.3pg/ml、PCT 2.6ng/ml；凝血功能：D-D 4.1mg/L、FIB 5.1g/L；生化指標：ALB 28.5g/L、ALT 35U/L、AST 45U/L、LDH 1 242U/L、Cr 47μmol/L、BUN 5.9mmol/L、K+2.9mmol/L；動脈血氣分析(FiO229%)：pH 7.5、PaCO228.4mmHg、PaO276mmHg、BE-1mmol/L、P/F 262.0mmHg；心電圖：竇性心律、ST呈凹面向上抬高；胸部CT：左肺見大片狀高密度影，右肺見多發斑片狀高密度影，雙側胸腔積液(圖1)。入院診斷：重癥社區獲得性肺炎。

圖1 2020年9月24日胸部CT

治療經過：入院當天，根據臨床癥狀、體征及輔助檢查，(1)呼吸頻率>30次/min；(2)定向障礙；(3)多肺葉浸潤，診斷為“SCAP”，考慮患者病情發展迅速，隨時會發生感染性休克、多臟器功能衰竭等病情惡化風險，目前暫無病原學依據，為盡快控制感染，經驗性予美羅培南聯合莫西沙星沖擊治療，加強抗感染力度，痰熱清清熱化痰等對癥處理，并在抗生素應用前留取痰標本送病原學(細菌、真菌、結核)及抽取血培養檢查。入院第2天，仍表現為意識模糊、反復高熱、血壓偏低，輔檢：呼吸道感染IgM抗體檢測副流感病毒IgM抗體(+)；G試驗(-)，患者左肺大片高密度影，不排除不典型病原體感染，為明確肺部感染何種病原體，行氣管鏡檢查、氣管鏡下吸痰+肺泡灌洗，與患者家屬溝通簽字同意后，將氣管鏡下黃色分泌物和支氣管肺泡灌洗液(Bronchoalveolar lavage fluid，BALF)行NGS檢測；患者意識障礙，不能進食、水，予留置胃管處理。入院第3天，精神狀態稍好轉，可辨識家屬，熱勢較前下降，補液后血壓上升，仍不能進食、水，繼予抗感染等對癥處理。入院第5天，精神狀態明顯好轉，可下床獨立行走，體溫、血壓基本正常范圍，痰找抗酸桿菌(-)、痰培養+藥敏：生長酵母樣菌；GM試驗(-)；NGS結果顯示：檢出鸚鵡熱衣原體(Total reads 2080)和咽峽炎鏈球菌(Total reads 365)，根據患者有鳥類及家禽密切接觸史、典型的臨床表現，及NGS檢測出可信度高的Cps，查詢相關書籍及文獻提示莫西沙星針對Cps病原體具有較強的抗菌活性，患者癥狀、體征好轉，且較四環素類抗生素有著副作用小的特點，故單用莫西沙星注射液抗感染治療。入院第8天，患者呼吸道癥狀減輕，體溫、血壓正常范圍，納食、睡眠可，血培養+藥敏未見異常；2020年9月30日復查胸部CT(圖2)提示：左肺上葉片狀密度影較2020年9月24日CT片有所吸收，考慮莫西沙星抗感染有效，查閱文獻，由于鸚鵡熱衣原體肺炎易復發，故抗感染療程較長，療程通常為14～21d。

圖2 2020年9月30日胸部CT

入院第11天，患者神志清楚，精神可，咳嗽頻次減少，少痰色白，體溫、血壓正常范圍，病情穩定，繼予莫西沙星抗感染治療。入院第13天，復查血常規：WBC 3.1×109/L、N% 48.8%、L% 39.0%、M% 8.7%、N 1.5×109/L、L 1.2×109/L、Hb 81.0g/L、PLT 210×109/L；生化指標：ALB 22.5g/L、ALT 13U/L、AST 21U/L、Cr 43μmol/L、BUN 4.4mmol/L、K+3.5mmol/L、iCa 0.9mmol/L；呼吸道病原體檢測：腺病毒IgM抗體呈弱陽性；糞常規未見異常。入院第16天，復查胸部CT(圖3)：兩肺感染，左肺上葉高密度影較前明顯吸收；兩肺胸腔積液較前片稍有吸收。

圖3 2020年10月9日胸部CT

2 討論

本例SCAP患者，入院時高燒，伴有意識障礙，血壓、指脈氧及氧合指數偏低，影像學見左肺大片高密度影、右肺多發散在高密度影，經NGS檢測證實病原菌為Cps。Cps為革蘭陰性需氧細胞內寄生菌，擁有廣泛的宿主譜，可寄生在400余種鳥類和包括人在內的近50種哺乳動物的組織、血液、糞便中，主要通過呼吸道和密切接觸傳播，人類主要通過氣溶膠感染[2-3]。感染的主要危險因素為接觸鳥類，尤其是鸚鵡，此外鴿子、鴨子、天鵝也是人類感染Cps的主要來源[4]。L Hogerwerf通過檢索Medline和Embase數據庫，發現以Cps為病原菌的CAP占所有CAP的1.03%[1]。而荷蘭兩家醫院對147例CAP住院患者的痰液進行檢測，結果發現Cps病原體占4.8%，實際發病率高于數據庫報道的1%[5]。隨著寵物喂養增多，要警惕Cps發病率的升高。本例患者養殖大量飛鴨，有鳥類及家禽密切接觸史，且未做個人防護措施，可能吸入帶有Cps的氣溶膠，可初步考慮院外感染的Cps。

Cps感染典型的臨床表現為流感樣癥狀，如惡寒、高熱、咳嗽、頭痛、全身肌肉酸痛等，如并發全身癥狀，也可表現為貧血、胃腸道不適、意識障礙等，甚至危及生命，影像學表現為肺部浸潤性病變。有研究報道NGS技術確診為鸚鵡熱衣原體重癥肺炎的患者，均出現以上典型的臨床癥狀[6-7]。因此，需要充分評估病情，并做好疾病預后的判斷。對于有明確的家禽、鳥類接觸史，典型的流感樣癥狀，胸部影像學傾向于不典型病原體肺炎的患者，有條件行氣管鏡檢查時，要盡早送BALF做NGS檢測，明確病原體類型。

本例患者擬“SCAP”入院，病原體主要以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、軍團菌、革蘭陰性菌為主[8]。該患者胸部影像學表現為左肺大片高密度斑片影，右肺見多發斑片狀高密度影，雙側胸腔積液，感染較重，不排除不典型病原體感染，故經驗選擇廣譜的抗生素美羅培南聯合針對不典型病原體效能強的莫西沙星，并完善痰涂片、痰培養等病原學檢查。有研究報道，通過實驗室常規病原學檢查，僅能明確50%～60%的病因學診斷[9-10]。臨床中不典型病原體發病率并不低，約占20%，其中Cps感染與軍團菌感染在肺外表現、影像學特征等方面有很多類似之處，由于實驗室檢查病原學存在陽性率偏低可能，因此送檢支氣管深部分泌物做NGS檢測顯得尤為必要[11]。該例患者NGS結果提示Cps感染可信度高，美羅培南對Cps病原體作用不明顯，且長期應用美羅培南可致耐藥菌產生，予以停用。既往有病例報道[7]指出，可選用四環素類聯合新氟喹諾酮類抗生素，或單用新氟喹諾酮類抗生素能夠治療Cps導致的重癥肺炎，考慮患者應用美羅培南聯合莫西沙星抗感染3d后，呼吸道及全身癥狀減輕，體溫趨于正常，故選擇單用莫西沙星繼續抗感染治療，體溫正常未再反復，呼吸道及全身癥狀減輕，可下床活動。后復查感染指標下降，胸部CT提示兩肺高密度影較前吸收明顯，抗感染治療有效。結合患者的流行病學、臨床表現、實驗室檢查及影像學表現，以及NGS結果，從而明確診斷。

“窺一斑而知全豹”，對于SCAP，經驗性抗感染方向正確，往往收效顯著；當經驗治療效果較差時，明確病原體類型具有重要意義。NGS針對不典型病原體及罕見病原體檢測不失為一種很好的方法。

(本文通信作者：劉芳)