心電學(xué)檢查在心臟性猝死預(yù)測中的應(yīng)用價值及對心臟性猝死患者的預(yù)警分析

湯 豫

湖南省岳陽市中心醫(yī)院心電圖室 414000

心力衰竭(Heart failure,HF)患者多因惡性心律失常出現(xiàn)心臟性猝死(Sudden cardiac death,SCD)。目前臨床上通常使用左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)進(jìn)行死亡風(fēng)險預(yù)測，但無系統(tǒng)的SCD危險評估體系。有研究指出，SCD是由于心肌電學(xué)不穩(wěn)定導(dǎo)致的室性心動過速及心室顫動，進(jìn)而出現(xiàn)心臟驟停[1]。有研究表明，位于QRS綜合波結(jié)束和ST段起始的結(jié)合點(diǎn)J波的抬高與SCD有關(guān)，即心肌出現(xiàn)一定范圍的損傷可觸發(fā)惡性室性心律失常[2]。此外，T波波峰到終點(diǎn)(Tp-Te)的間期與心電活動穩(wěn)定性有關(guān)[3]。但上述心電學(xué)檢查是否對中國心臟疾病患者有一定預(yù)警作用，目前少有文獻(xiàn)報道。因此，本文對SCD患者相關(guān)心電學(xué)標(biāo)志物進(jìn)行研究，旨在揭示心電學(xué)檢查對預(yù)防SCD的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2017年1月—2020年1月120例HF患者為觀察對象，納入同期100例體檢無器質(zhì)性心臟病且無心律失常的患者為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)通過，所有患者均自愿參與。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均為HF患者；(2)患者心功能NYHA分級[4]為Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級；(3)患者左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠心病患者；(2)合并惡性腫瘤、全身性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、妊娠等；(3)臨床資料不全者；(4)中途退出研究者。

1.3 終點(diǎn)事件隨訪 每例患者自入選之日隨訪至2020年1月，隨訪方式包括電話采訪、家屬門診隨訪，詳細(xì)記錄在院死亡的患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況。SCD[5]是指患者有目擊的、突然意識喪失1h出現(xiàn)的自然死亡，或病情穩(wěn)定的患者在24h內(nèi)未出現(xiàn)有目擊的意外死亡。

1.4 心電圖檢查 使用標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)行檢查。根據(jù)心電圖上J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)分為：(1)下壁導(dǎo)聯(lián)組(Ⅱ、Ⅲ、aVF三個導(dǎo)聯(lián)中任意出現(xiàn)兩個導(dǎo)聯(lián))，見圖1；(2)前壁導(dǎo)聯(lián)組(胸前V1～V3三個導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)任意兩個導(dǎo)聯(lián))；(3)側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)組(胸前V4～V6三個導(dǎo)聯(lián)中出現(xiàn)連續(xù)兩個導(dǎo)聯(lián))。

fQRS波是指常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖上對應(yīng)某冠脈供血區(qū)域的多個相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)QRS三項波，見圖2。根據(jù)其導(dǎo)聯(lián)可以分為前壁組(V1～V5)、側(cè)壁組(Ⅰ、aVL、V6)、下壁組(Ⅱ、Ⅲ、aVF)。Tp-Te間期選擇最能反映左心室跨膜特征的V6導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行測量，峰值為T波的最高點(diǎn)，T波下降支與等電位線交叉點(diǎn)為T波重點(diǎn)，見圖3。

圖2 心電圖不同形態(tài)的fQRS波

圖3 心電圖Tp-Te間期

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)等方面相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥發(fā)生率高于對照組(P<0.05)；觀察組J波、fQRS波、Tp-Te間期出現(xiàn)率均高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 心電學(xué)指標(biāo)對SCD患者的影響 觀察組中有36例(30.00%)患者死于HF，其中12例(33.33%)患者為SCD。SCD患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁J波、下壁fQRS波、下壁Tp-Te間期均高于非SCD患者(P<0.05)。利用Cox回歸模型對患者下壁J波、下壁fQRS波、下壁Tp-Te間期進(jìn)行分析，結(jié)果顯示心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)J波可增加SCD風(fēng)險，且在女性中風(fēng)險較高。下壁fQRS波可增加SCD患者風(fēng)險。雖然SCD組Tp-Te間期較非SCD組延長，但對患者預(yù)后無明顯意義。見表2、表3。

表3 J波、fQRS波、Tp-Te間期與患者SCD相關(guān)性

3 討論

本研究結(jié)果顯示，下壁J波出現(xiàn)與SCD相關(guān)，且是患者出現(xiàn)SCD的預(yù)警因子，且在女性中風(fēng)險更大。此外，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，下壁fQRS波可增加患者SCD風(fēng)險，同時Tp-Te間期對患者預(yù)測價值不大。

臨床上對J波的研究指出，心室內(nèi)外膜動作電位的差異可能增加心室復(fù)極早期跨室壁電位差，進(jìn)而促使心電圖表現(xiàn)為J點(diǎn)出現(xiàn)及伴ST段抬高的J波，誘發(fā)患者出現(xiàn)室性心動過速ventricular tachycardia(VT)/心室纖顫ventricular fibrillation(VF)[6]。翟鎖玲等[7]研究表明，HF患者必然出現(xiàn)神經(jīng)激素異常、微血管缺血、炎癥等心肌纖維化改變，從而導(dǎo)致心肌復(fù)極離散度增加，心電圖表現(xiàn)為J波異常或其他異常心電表現(xiàn)現(xiàn)象，增加SCD發(fā)生風(fēng)險。

此外，本文指出fQRS波是患者出現(xiàn)SCD的預(yù)警因子。臨床上對其準(zhǔn)確作用機(jī)制尚不清楚，通常用多灶性梗死、局部心肌瘢痕理論等進(jìn)行表示。有學(xué)者認(rèn)為，存在缺血或瘢痕心肌患者易出現(xiàn)fQRS波[8]。另廖翩[9]研究表明，在壞死的心肌瘢痕區(qū)內(nèi)，由于心肌傳導(dǎo)能力嚴(yán)重受損，心電圖易表示為心室除極的fQRS振幅降低。此外，心肌瘢痕可能導(dǎo)致心室除極方向不斷變化，心電圖電極可記錄到多個R波及S波的頓挫，進(jìn)而形成fQRS波[10]。同時，有研究指出，先天性心臟病、心肌炎、瓣膜性心臟病等患者亦可能出現(xiàn)fQRS波[11]。本文結(jié)果揭示了fQRS波對SCD的預(yù)警作用，但對于患者SCD危險分層尚需進(jìn)一步證實(shí)。本研究對Tp-Te間期對SCD影響進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其預(yù)測價值不大，與既往研究一致[12]，但是Tp-Te長間期是否可作為SCD預(yù)警指標(biāo)還需進(jìn)一步證實(shí)。

本觀察亦存在一定局限性，僅納入心力衰竭這一類患者的SCD情況進(jìn)行研究，缺乏在第二人群里進(jìn)行驗(yàn)證，研究結(jié)果具有一定偏倚性，其次，僅對心電圖表觀現(xiàn)象進(jìn)行統(tǒng)計分析，關(guān)于J波及fQRS波的發(fā)生機(jī)制尚未進(jìn)行進(jìn)一步探討。今后的研究將擴(kuò)大樣本量及樣本種類，進(jìn)一步明確心電圖J波及fQRS波異常發(fā)生機(jī)制。

綜上所述，心電圖檢查中下壁導(dǎo)聯(lián)J波及fQRS波與心力衰竭患者死亡有關(guān)，且是患者出現(xiàn)SCD的獨(dú)立危險因素。下壁導(dǎo)聯(lián)J波及fQRS波異常可影響患者預(yù)后，增加患者出現(xiàn)SCD的風(fēng)險。