全程護理用于胸腔鏡手術的效果觀察

貢雅敏 沈 丹 張曉華 張 瑜

東南大學醫學院附屬江陰醫院手術室，江蘇省江陰市 214400

胸腔鏡手術創傷小，術中出血量較少，術后疼痛輕及并發癥較少等，已成為胸外科治療肺部疾病的主要方法。該術式雖然具有上述優點，但多數患者伴有焦慮、抑郁等不良心理，增加圍術期心血管不良事件發生率[1]，影響手術效果和麻醉蘇醒質量。手術效果主要和外科手術密切相關，另外，手術室護理可直接影響手術效果[2]，并和麻醉蘇醒質量存在一定相關性。全程護理是一種新穎的護理方法，重視護理流程、護理細節、護理方位等，體現現代護理發展方向和患者需求[3]，不僅在臨床護理中取得較好效果，而且應用在手術室護理中提高了護理效果[4]，但用于胸腔鏡手術患者的護理研究鮮有報道。本文擬探討手術室實施全程護理對胸腔鏡手術患者心理健康、麻醉蘇醒質量和手術指標的影響，為胸腔鏡手術的手術室護理提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月—2020年10月我院收治的60例胸腔鏡手術患者，均為肺部疾病，參照隨機數字表平分為觀察組和對照組，各30例。對照組男17例，女13例；年齡37～78歲，平均年齡(61.88±7.93)歲；體質量指數(BMI)19～32，平均BMI 23.58±3.74；ASA分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級4例；病變位置：左肺18例，右肺12例；病理類型：腺癌19例，鱗癌8例，其他3例。觀察組男19例，女11例；年齡34～79歲，平均年齡(62.14±8.23)歲；BMI 18～33，平均BMI 24.03±4.02；ASA分級：Ⅰ級7例，Ⅱ級18例，Ⅲ級5例；病變位置：左肺20例，右肺10例；病理類型：腺癌21例，鱗癌7例，其他2例。兩組性別、年齡、體質量指數、ASA分級、病變位置、病理類型等比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得我院倫理委員會批準，并和患者簽署護理同意書。

1.2 入選標準 (1)納入標準:①符合胸腔鏡肺部手術指征，麻醉方式為支氣管內麻醉；②神志清，理解、認知、交流等能力正常；③術前未采用化療或者其他治療措施，為初次手術患者；④無精神、心理等病癥；⑤臨床資料完整，患者自愿加入研究，并簽署同意書。(2)排除標準：①合并其他部位惡性腫瘤，或肺部為轉移病灶；②既往胸腔手術病史，術中轉為開胸手術，或出現大出血、低氧血癥等嚴重并發癥；③血液病、免疫性疾病、結締組織病等；④插管困難，雙腔支氣管導管插管改為封堵管插管等；⑤術畢送ICU呼吸支持等。

1.3 方法 對照組給予手術室一般護理，即術前訪視、術中常規巡回護理和臺上器械護理、術后隨訪等，觀察組實施手術室全程護理，具體如下。

1.3.1 術前護理：術前評估病情，和主刀醫生、主麻醫生充分溝通，掌握手術、麻醉配合要點以及患者病情、心理、家庭關系等特點，制定完備的護理計劃。熱情答疑，提高患者對胸腔鏡手術、圍術期護理、麻醉等的認知水平，緩解恐懼、抑郁、緊張、悲觀、焦慮等，協助樹立手術信心。鞏固病房護理人員的健康宣教和呼吸功能鍛煉，增強患者對手術、麻醉的耐受能力，提高依從性等。巡回護士清點手術所需器械、物品，確保儀器設備、吸引、空調等功能完好，并協助麻醉醫生準備支氣管插管用具、纖支鏡以及麻醉藥品等。

1.3.2 術中護理：巡回護士在換車間熱情迎接患者，并再次核對患者信息和介紹手術室環境，讓患者有安全感和受尊重感。維持室溫、濕度適宜，注意患者隱私保護，多用肢體語言緩解不安情緒。協助麻醉醫生行頸內靜脈、橈動脈穿刺置管及氣管內插管、纖支鏡定位等，術中常觀察監護儀數值變化，及時提醒麻醉醫生加強麻醉管理。術中注重體溫保護，采用保溫毯、輸注加溫液體、胸腔溫沖洗液等措施避免低體溫。加強軀體舒適護理，胸部放置軟墊，骨隆突處、頭部、關節等放軟墊予以保護，并閉合雙眼，避免角膜損傷。器械護士嫻熟配合手術操作，嚴格執行無菌原則和無瘤技術，協助主刀醫生使用超聲刀、負壓吸引、高頻電刀、胸腔鏡等，減少無效操作。提醒麻醉醫生術畢時間，及時停用肌松藥、吸入麻醉藥等，關胸前清點物品、器械等，再次觀察切口有無出血等。

1.3.3 術后護理：術畢協助患者恢復平臥位，保持動作平穩、緩慢，避免循環劇烈波動，加強引流管、傷口、深靜脈等保護。協助麻醉醫生吸引氣管、口腔分泌物，待患者清醒，符合拔管指征后，協助麻醉醫生拔除支氣管導管，并行面罩吸氧。巡回護士協助護送患者回病房，途中夾閉引流管，密切觀察患者呼吸、口唇顏色、神志等，確保途中安全。與病房床位護士詳細交接術中情況，給予鼻導管吸氧，監測生命體征，再次詢問約束帶松緊度，盡可能提供舒適體位，指導家屬協助觀察引流管、傷口、導尿管等情況。

1.4 觀察指標 比較兩組心理健康(HAMA評分、HAMD評分)、麻醉蘇醒質量(蘇醒時間、拔管時間、拔管15min舒適度評分)和手術指標(手術時間、術中出血量、胸腔閉式引流管拔除時間)。HAMA評分、HAMD評分量表均有24個條目，總分80分，分數越高，提示焦慮、抑郁越重[5]。舒適度采用量表評分表示，滿分為100分，其中總分≥81分表示沒有不適，呼吸功能正常；61～80分存在輕度不適，呼吸功能輕度異常，但不影響日常生活和預后；≤60分為主觀不適，呼吸功能異常，影響日常生活和術后康復[6]。

2 結果

2.1 兩組心理健康比較 護理前，兩組HAMA評分、HAMD評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；護理后，觀察組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組心理健康比較分)

2.2 兩組麻醉蘇醒質量比較 觀察組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組(P<0.05)，拔管15min舒適度評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉蘇醒質量比較

2.3 兩組手術指標比較 觀察組手術時間胸腔閉式引流管拔除時間均短于對照組，術中出血量少于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術指標比較

3 討論

胸腔鏡手術已廣泛在基層醫院開展，是治療肺部腫瘤的微創治療方法，然而患者及家屬對該術式認知有限，且手術創傷、胸腔引流管刺激以及術后疼痛等均是不良應激，患者圍術期極易滋生緊張、恐懼、抑郁、悲觀、焦慮等情緒，不利心理健康和手術治療。手術室是肺部腫瘤患者治療的主要場所，護理人員的護理水平直接關系胸腔鏡手術的成敗，顯微器械、腔鏡操作、支氣管內插管及管理等對手術室護理質量提出了更高要求[7]，且手術室護理對緩解手術患者的負性心理至關重要[8]。因此，開展手術室護理研究對胸腔鏡手術患者的治療、身心康復以及麻醉管理質量等具有重要臨床意義。

肺部腫瘤的診斷及手術方式的確立等均對患者的心理造成巨大壓力，焦慮、抑郁是其不良心理的主要表現形式。本文顯示，護理后觀察組HAMA評分、HAMD評分均低于對照組，說明全程護理顯著改善了胸腔鏡手術患者的心理健康。全程護理堅持以人為中心，關注患者病情、手術、麻醉、心理等全方位情況，結合護理理論及經驗，經術前、術中及術后護理，根據對患者心理、健康知識等評估，針對性實施心理疏導、健康教育等，確保手術室護理干預的優質性、高效性，提高了患者的心理應激能力，改善了負性心理，與朱倩如等[9]的研究結果一致。手術室一般護理多重視病情及手術配合的護理，對患者的精神、心理等需求關注不足，導致護理缺乏系統性，而全程護理彌補了一般護理的不足，全面考慮患者病情、心理、人文、社會等要素，促進手術患者全面康復。趙榮榮等[10]認為，針對圍術期薄弱環節改善全程護理流程，強化術中風險防控，重視術中護理干預的預見性，有效緩解了心理壓力。觀察組術前護理重視與患者、家屬、病房護理人員等的交流溝通，術中進行個性化心理干預，術后關注不良應激引起的心理不適等，有效降低了HAMA、HAMD評分，但如何與手術醫生、麻醉醫生加強溝通、合作，更大程度發揮全程護理改善手術患者不良心理的效果，有待深入研究。

本文結果表明，觀察組蘇醒時間、拔管時間均短于對照組(P<0.05)，拔管15min舒適度評分高于對照組；觀察組手術時間、胸腔閉式引流管拔除時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，提示全程護理改善了麻醉蘇醒質量和手術指標。手術室一般護理多以滿足手術配合為核心目標，不能有效激發護理能動性，而全程護理在一般護理基礎上更加重視患者、手術、麻醉等全面護理，有力提高了護理質量[11]。麻醉蘇醒時間及拔管時間與麻醉用藥劑量、停藥時機等關系密切，觀察組嚴密跟蹤手術進程和觀察心率、血壓等變化，及時提醒麻醉醫生加強麻醉深度控制，避免麻醉用量過大，術畢前及時停藥，降低麻醉藥物對蘇醒時間和拔管時間的影響。全程護理深化手術室護理內涵，重視環境護理和術中體溫保護，且與麻醉醫生加強聯系，強化疼痛管理，有效緩解了蘇醒期不適，提高了舒適度，與既往[12-13]研究一致。全程護理要求術中器械護士與術者、巡回護士與器械護士、巡回護士與麻醉醫生等密切配合，提高手術操作效率，減少手術不良事件發生，縮短手術時間[14]，減少術中出血量。全程護理關注手術流程和術中細節護理，減輕術中損傷，縮短術后引流時間[15]，有效改善了手術指標。制定手術室專科護理路徑可避免個體差異引起的全程護理缺陷，這也是下一階段研究的方向和重點。

綜上所述，全程護理顯著改善胸腔鏡手術患者的心理健康，提高麻醉蘇醒質量，改善手術指標，值得在手術室應用。