短期肺功能訓練對ICU髖部骨折術后老年患者咳痰能力和肺部感染的影響

薛 婭 侯 哲 王華偉

河南省鄭州市骨科醫院重癥醫學科 450000

髖部骨折系好發于老年人的骨科疾病，臨床治療以手術復位為主，患者術后需長期臥床，導致呼吸肌力減弱，極易誘發肺部感染。常規臨床干預缺乏針對性的呼吸肌力訓練，患者肺部感染發生率仍較高。短期肺功能訓練通過開展規律性的呼吸功能訓練，應用于肺癌合并慢性阻塞性肺疾病的患者可增強其呼吸肌力、促進患者恢復[1]，但目前短期肺功能訓練應用于ICU髖部骨折術后老年患者的相關研究較少?；诖?，我科選取ICU髖部骨折術后老年患者66例開展短期肺功能訓練的臨床效果分析，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月我科ICU髖部骨折術后老年患者131例。納入標準：符合髖部骨折術手術指征[2]，且經CT確診；骨折后48h內就診；年齡65～80歲。排除標準：伴有肺部疾??；病情不穩定。按照隨機數字表法分組：對照組65例，男39例，女26例；年齡65～78(71.37±3.25)歲；骨折部位：轉子間27例，股骨頸38例；BMI 21～25(21.74±0.47)。研究組66例，男41例，女25例；年齡65～79(71.37±3.25)歲；骨折部位：轉子間24例，股骨頸42例；BMI 21～24(21.66±0.43)。本研究已獲得倫理委員會批準，患者家屬已簽署知情同意書。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 對照組術后予以基礎管理：(1)協助翻身、變換體位以利于氣道分泌物排出體外。(2)協助排痰：拍打背部，必要時予以祛痰藥物。(3)加強鼻胃管管理：每天清洗鼻腔2次以保持鼻腔清潔，待患者胃腸道功能基本恢復后立即拔除胃管。研究組增加短期肺功能訓練：(1)腹式呼吸訓練：囑患者將雙手置于胸部及腹部，經鼻緩慢吸氣至腹部充分膨隆，保持胸部運動幅度，將嘴唇縮成細縫后緩慢被動呼氣，10min/次，3次/d。(2)強化用力呼氣訓練：①緩慢控制主動呼氣：收縮膈肌深吸氣，收縮胸腹部肌肉后緩慢呼出，5min/次，3次/d。②快速用力呼氣：吸氣后開放聲門，收縮胸腹部肌肉后快速用力呼氣，5min/次，3次/d。(3)有效咳嗽訓練：囑患者深吸氣，屏住呼吸后，保持肋間肌收縮、抬高膈肌來升高胸內壓后，張口并打開聲門、用力收縮腹部，連續咳嗽4～6聲以促進排痰。5min/次，3次/d。(4)主動軀體訓練：待患者各項生命體征穩定后，囑患者主動翻身、起坐訓練，遵循循序漸進的原則，由肢體遠端至近端行漸進式拿、捏、舉、伸等肌肉力量訓練，10min/次，3次/d。均干預2周。

1.3 觀察指標 (1)咳痰能力：分別于干預前、干預后(干預2周)經便攜式肺功能儀(北京麥邦)檢測患者呼氣峰流速(PEF)、咳嗽峰流速(PCF)。(2)肌力恢復情況：分別于入ICU時、入ICU 3d末、出ICU時經肌力測定法評價，其中0 級：無肌力；Ⅰ級：肌力微弱；Ⅱ級：肌力差；Ⅲ級：肌力可；Ⅳ級：肌力良好；Ⅴ級：肌力正常。(3)比較兩組呼吸系統并發癥情況。

2 結果

2.1 咳痰能力 干預后兩組患者PEF、PCF均顯著升高(P<0.05)，且研究組顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組咳痰能力對比

2.2 肌力恢復情況對比 入ICU時兩組患者肌力無顯著差異(Z=-0.499，P=0.1618>0.05)；入ICU 3d末、出ICU時兩組患者肌力均顯著改善(P<0.05)，且各時點研究組顯著優于對照組(Z=-2.027、-2.686，P=0.043、0.007<0.05)。見表2。

表2 兩組肌力恢復情況對比[n(%)]

2.3 呼吸系統并發癥發生率對比 ICU住院期間，對照組中，肺不張11例，肺部感染6例，呼吸系統并發癥發生率為26.15%(17/65)；研究組中，肺不張5例，肺部感染3例，呼吸系統并發癥發生率為12.12%(8/66)。研究組并發癥發生率顯著低于對照組(12.12% VS 26.15%，χ2=6.686，P=0.001)。

3 討論

老年患者因機體功能全面衰退，氣道纖毛運動強度降低、咳嗽反射減慢、防御能力減退，患者髖部骨折術后可出現不同程度的排痰功能障礙[3]。協助患者翻身可改善痰液墜積，拍打背部可誘發咳嗽反射，常規臨床干預措施對提高患者咳痰能力具有一定療效，但因患者術后需長期臥床，軀體活動量降低可導致呼吸肌肉廢用性萎縮、肺組織順應性降低，呼吸肌力可出現不同程度的降低，進一步加重排痰功能障礙，常規臨床干預無法促使呼吸肌力恢復，從而影響患者康復。轉變干預模式以增強呼吸肌力是改善患者預后的關鍵。

短期肺功能訓練中，開展腹式呼吸訓練可協調肋間肌、膈肌等腹部肌肉收縮的協調性及有效度，增強呼吸肌力[4]；開展用力呼氣訓練可提高患者呼氣氣流，促進痰液移動至近端大氣道，與有效咳嗽訓練聯合可促使患者排出淤痰，改善氣道環境[5]；開展主動軀體訓練可提高軀體活動耐量，改善肺通氣動力，預防肺泡過早塌陷萎縮，改善肺組織順應性，促進氣道分泌物清除，減少肺部繼發性感染[6]。

氣流流速可影響氣道分泌物移動的速度及方向，機體生理狀況下吸氣時遠端小氣道管徑擴張增大，呼氣時管腔縮窄變小，從而提高呼氣流速，將痰液推移至近端大氣道處，咳嗽時呼氣肌收縮可形成強有力的氣流將其清除[7]。本文結果顯示，干預后研究組PEF、PCF均顯著高于對照組，表明短期肺功能訓練應用于ICU髖部骨折術后老年患者可提高咳痰能力。短期肺功能訓練中開展的緩慢控制主動呼氣訓練可通過調整口腔及聲門的形態來相應調整呼氣阻力水平及氣流流出氣道，快速用力呼氣訓練可增強呼氣肌的自主快速收縮能力，增強呼氣肌力量及爆發力，形成有效的壓力差，促使痰液由遠端小氣道轉移至近端大氣道，提高患者咳痰能力。本文結果顯示，入ICU 3d末、出ICU時研究組肌力均顯著優于對照組，表明短期肺功能訓練應用于ICU髖部骨折術后老年患者可促進肌力恢復。短期肺功能訓練中開展的規律性腹式呼吸訓練可有效協調呼吸肌肉收縮，改善肋間內肌、膈肌、腹肌、胸部肌肉等呼吸肌的有效活動度；同時可降低胸部內壓，促使肺泡擴張，提高肺組織順應性，提高肺通氣動力，改善呼吸肌舒縮功能；此外開展的主動軀體訓練可促進全身血液流動，改善通氣血流比例，有利于肌肉組織新陳代謝，促進其合成肌肉纖維及蛋白，進一步提高肌力[8]。本文結果顯示，研究組并發癥發生率顯著低于對照組，表明短期肺功能訓練應用于ICU髖部骨折術后老年患者可降低肺部感染。傳統干預中的協助患者翻身、拍打背部通過加強患者被動性咳痰反射，可刺激痰液等氣道分泌物排出，減少致病菌誘發的肺部感染。短期肺功能訓練在此基礎上增加用力呼吸訓練、腹式呼吸訓練，可增強呼氣肌主動收縮功能，促進痰液排出，降低痰液潴留導致的肺部感染；此外用力呼吸訓練可降低胸內壓，避免肺泡塌陷萎縮，改善肺泡有效通氣，從而降低肺不張。

綜上所述，短期肺功能訓練應用于ICU髖部骨折術后老年患者可通過提高其咳痰能力、促進肌力恢復來降低肺部感染及肺不張。