基于能級進階培訓需求模型的模塊化分級培訓策略提升預檢分診護士核心能力的效果觀察

劉桂菊

天津市濱海新區大港醫院 300270

預檢分診是以護理學為基礎、臨床醫學為指導，融合多學科知識、技能，針對患者病癥及其急危重程度進行快速評估，并據以實施就診順序分級與分流導診的專業性、綜合性極強的護理工作，對護士專業核心能力要求較高，其質量直接關系到患者的救治效果和診療資源的運作效益[1]。但由于各種原因，從事預檢分診工作的護士群體的整體業務素質相對不高，專業背景和業務能力參差不齊，部分護士缺乏預檢分診工作經驗，在專業理論、知識和技能上難以勝任崗位的臨床工作需求。對此，傳統的在職培訓局限于修修補補，因缺乏系統的培養體系而收效甚微。

最早由Benner提出的能級進階模式已經發展為針對臨床護理的系統性專業能力培養體系，國內亦有研究以其作為護士培訓工作的指導，但多為事先將年資、學歷、職稱、職務設定為分級依據[2]。Goulda和Crotty提出的培訓需求分析模型(TNA)作為培訓方案設計、實施的邏輯起點，以崗位能級對護士所需具備的核心能力的多元化需求為依據，對培訓方案做出清晰規劃，強化了培訓內容的針對性[3]。“模塊化職業技能培訓”(MES)作為國際上普遍采用的專業技能培訓模式立足系統論，緊密聯系臨床崗位實踐，突出能力培養目標，通過以能力為核心的模塊化課程體系的構建，整合傳統護理知識，對培訓內容進行重新組合，通過模塊化課程體系各部分間的平衡、協調與統一來保證培訓系統的高效率和高效能產出，著重培養護士與臨床護理工作契合的各種能力[4]。為此，筆者聚焦預檢分診護士核心能力的提升，參照能級進階培訓需求模型，嘗試制定模塊化分級培訓策略，通過系統、規范、科學的培訓方式提高預檢分診護士的核心能力，對提高護士的崗位勝任力和預檢分診工作質量具有重要的臨床意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院預檢分診護士30名為研究對象，均為女性；年齡26～54歲，平均年齡(40±14)歲；崗位工作年限為3～5年的8名，6～10年的9名，10年以上的13名；最高學歷：中專5名、大專19名、本科6名；職稱：護士2名、護師16 名、主管護師11名、副主任護師1名。

1.2 方法 首先成立培訓小組，由護士長任組長，成員為各診區及門診各科室的責任護士，邀請在本院設有臨床教學醫院的醫學院校護理系職稱在副教授以上的骨干教師擔任理論課教師，從與我院建立共建關系的三級甲等醫院護理部及門診聘請具有豐富臨床經驗、職稱在副主任護師以上的護理骨干擔任技能課帶教老師，這些老師還作為小組外聘專家參與培訓小組的工作。培訓小組負責研究制定培訓策略和方案，并圍繞培訓方案的實施進行組織協調，統一培訓目標、思路和方法，明確培訓分工與職責，并對培訓對象進行考核。

1.2.1 培訓需求分級：培訓小組參照能級進階培訓需求分析模型，根據護士能力的外顯化表征，將護士按不同能力等級分為4級：Ⅰ級，主要執行基礎護理和基本治療工作；Ⅱ級，全面負責對患者的護理治療；Ⅲ級，負責護理質量監控和疑難護理，或者某些專科護理；Ⅳ級，主要從事咨詢指導、培訓、科研。在此基礎上，確定不同能級的培訓需求：Ⅰ級，宏觀—工具性需求，比如各項基礎護理技能、各科疾病臨床癥狀、IT技術，藥品知識等；Ⅱ級，宏觀—表達性需求，比如護患溝通技巧、健康教育、倫理法律、壓力—情緒調節等；Ⅲ級，微觀—工具性需求，對某些專科護理提供高級技能培訓，如各種應急預案、突發公共事件的應急處理、不良事件案例的分析、總結、提出整改措施等；Ⅳ級針對護理專家進行的科研、咨詢、培訓、護理管理能力等方面的訓練。

1.2.2 培訓內容：依據上述不同能級的培訓需求，參照衛生部頒布的《專科護理領域護士培訓大綱》，結合門預檢分診工作特點，培訓小組共同討論制定培訓目標、培訓計劃及考核標準。將培訓內容整合為6個階梯式分級模塊，從低到高為基礎理論模塊、基礎技能模塊、專業理論模塊、專業技能模塊、管理能力模塊、綜合實踐模塊，其中基礎理論模塊共計24學時，該模塊包括內科和外科護理相關基礎知識；基礎技能模塊共計16學時，該模塊包括心肺復蘇技術、猝死患者應急處理等常用護理技術；專科理論模塊共計24學時，該模塊包括呼吸、循環、消化、神經、運動、內分泌、泌尿系統的典型疾病專科護理知識，如呼吸衰竭的護理、心力衰竭的護理、急性冠脈綜合征的護理、消化道出血的診治及護理、腦炎、腦膜炎患者的護理；專科護理技能模塊共計16學時，包括體格檢查技術、GCS評分、心電監護儀使用、血流動力學監測、循環系統評估、消化系統評估、神經系統評估、全身炎癥反應綜合征診療標準、器官功能障礙綜合征等典型疾病診療標準等專科護理技能；護理管理模塊共計10學時，包括護理管理的發展趨勢、預檢分診護士的培養與使用現狀、預檢分診質量敏感指標與控制方法、醫護人員職業暴露與防護等；綜合實踐模塊共計8學時，包括醫務人員心理減壓方法、患者溝通技巧與心理護理、文獻檢索和科研設計，循證護理應用、預檢分診發展趨勢等。6個分級模塊課程培訓總學時為98學時，其中理論類培訓48學時，技能類培訓32學時，護理管理與綜合實踐類培訓18學時。

1.2.3 培訓方式：采取理論與實踐交叉培訓方式，理論模塊要求授課老師將培訓內容制作成PPT課件，輔之以大量圖片和視頻、實物和模型，深化護士對理論知識的理解；技能模塊采用操作視頻和實際操作演示相結合的方式；護理管理模塊采取專題講座、案例討論和情景模擬等形式：綜合實踐模塊采取臨床采集病例、情景演練，反思日記和反思報告分享會等體驗學習方式。

1.2.4 分級考核：培訓每階段結束時，由護士長及培訓小組成員進行測評，護士整體及格后進入下一階段的培訓。培訓的分級階段考核以柯氏四維評估模型為理論框架，具體包括反應層、學習層、行為層和結果層4個方面：反應層采用護士對培訓的滿意程度進行評價；學習層包括理論和操作考核；行為層采用培訓小組對護士工作表現的整體評價；結果層采用護理差錯、患者投訴率進行評價[5]。

1.3 評價指標 (1)采用謝詠湘等[6]的“預檢分診護士核心能力評價指標體系”評價護士的預檢分診能力、溝通協調能力、批判性思維能力、專業實踐技能、護理管理能力和專業發展能力。每個指標按照Likert 5級評分法，從完全不同意到完全同意分別計1～5分。(2)評價相關不良事件發生率(分診差錯率等)、患者及醫生投訴率和醫生患者滿意率。

2 結果

2.1 培訓前后預檢分診護士核心能力比較 護士培訓后的預檢分診能力、專業實踐技能、批判性思維能力、溝通協調能力、護理管理能力和專業發展能力得分均明顯提高，與培訓前比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 培訓前后預檢分診護士核心能力比較分)

2.2 培訓前后預檢分診相關不良事件發生率及投訴率比較 護士漏診、誤診、過度分診、分診不足等不良事件發生率及患者、醫生的投訴率明顯降低，與培訓前比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 培訓前后預檢分診相關不良事件發生率及投訴率比較[n(%)]

2.3 培訓前后醫生和患者滿意度比較 醫生及患者等服務對象對預檢分診工作的滿意度明顯提升，與培訓前比較差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 培訓前后患者和醫生滿意度比較

3 討論

3.1 基于能級進階培訓需求模型的模塊化分級培訓策略有助于提升預檢分診護士的核心能力。面向預檢分診工作的特殊性，從根本上改變單純依賴護士經驗、閱歷實施分診工作的被動局面，關鍵在于規范化、系統化、針對性地實施與臨床需求匹配的預檢分診護士培訓。Benner的能級進階模式明確了護理人員所擔負責任及其對護士實際工作能力的要求，作為系統性的專業能力培養與評價體系，有助于實現護士培訓體系的重心從以學科為中心的“平臺式”向以專業實踐能力為中心的“能級體系”的分級模式轉換。培訓需求分析(TNA)作為培訓活動的邏輯起點，是確定更具針對性、實用性和完整性的培訓內容及遴選多樣化培訓方式的關鍵環節，基于能級進階的培訓需求分析將護士能力的提升視為不間斷的由量變到質變的連續過程，護士從Ⅰ～Ⅳ級的培訓內容，技能課和理論課實虛結合、緊密有序，體現了實像→抽象→實像→抽象的過程上，體現了護士能力的螺旋式上升過程。模塊化的課程結構與設置，以核心能力為本位，圍繞特定能力主題，整合課程內容，形成融理論教學與實踐教學于一體的相對完整、獨立的學習單元和知識集團，便于教學內容根據目標進行集中整合，自成一個獨立的知識體系，同時實現技能對理論知識的實際靈活和綜合運用。護士在整個學習過程中，將所學理論知識和臨床實踐相結合，促進理論知識向實踐能力的轉化，其各方面能力得以階梯式提高[7]。

3.2 基于能級進階培訓需求模型的模塊化分級培訓策略有助于提升預檢分診護士的專業實踐技能，減少了誤診、漏診等分診差錯及相關不良事件發生率，降低了患者和醫生的投訴率。針對性的培訓內容是培訓方案的科學性保障，而恰當的培訓方式則是落實培訓內容的有效途徑。基于能級進階培訓需求模型的模塊化分級培訓策略下，在課程目標的確定和課程內容的選擇與組織上，強調對培訓系統各要素之間的內在聯系作一體化考慮，經過層層分析將技能標準劃分為不同層級，再按生產活動對象的性質或活動順序分割成若干個模塊，每一個模塊作為職業技能系統的一部分，既相互獨立，又有內在聯系，隨著培訓內容的調整和整合，培訓形式、培訓方法、考核方式也必須做出相應調整，使組成培訓的各要素實現有機統一[8]。單純的理論授課不利于學員對知識的理解和運用，傳統的“填鴨式”教學方式無法滿足臨床護士更快、更牢地掌握預檢分診能力的需求，針對實踐技能課程，通過實際操作演練、模擬臨床情境、案例分析、病例討論、角色體驗、反思報告分享等教學方式，更好地將護理技能融入培訓體系，使護士更清晰地認知診療的流程、步驟、要點、標準和職責分工，實現理論與實踐交叉學習，并通過多維度分級的實際操作培訓考核方式，促進護士的理論知識向實踐技能的轉化，將學習的知識轉化為臨床能力[9]。

3.3 基于能級進階培訓需求模型的模塊化分級培訓策略有助于提升預檢分診護士的管理能力和綜合實踐能力，最終提升護理服務的質量和醫生及患者等服務對象的滿意度。預檢分診護士承擔著臨床工作中的服務者、指導者、咨詢者、教育者的角色，其核心能力是履行崗位護理職責所必需的知識、技能、態度、價值觀的綜合表現，為服務對象提供安全、優質、合乎倫理的護理服務的整體反映[10]。面向核心能力的培訓以從事某一崗位工作所必須具備的能力為出發點，圍繞所要求的知識、技能及能力來組織課程與教學方法。基于能級進階培訓需求模型的模塊化分級培訓策略，面向現代護理學多學科交叉與融合的特點，設計了護理管理、循證護理、質量控制、職業防護、服務管理等綜合實踐內容，有助于學員在臨床實踐中增強發現問題、查找資源、尋求解決問題辦法的綜合能力，提高人際溝通能力，懂得如何與患者及醫生有效溝通交流，在提高工作效率的同時，提高護理服務質量和醫生及患者的滿意度[11]。