糖尿病多種急性并發(fā)癥伴多器官功能損害

王 幸 黃 珂

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 1 急診科 2 內(nèi)分泌科，北京市 100091

糖尿病作為基礎(chǔ)疾病，其各項(xiàng)慢性并發(fā)癥被臨床醫(yī)生所重視，遠(yuǎn)期不良預(yù)后得到控制。但許多臨床醫(yī)生對(duì)糖尿病急性并發(fā)癥(ADC)缺乏足夠認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致預(yù)后轉(zhuǎn)歸不良。ADC包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、非酮癥高滲性糖尿病昏迷(NHDC)和乳酸性酸中毒(LA)。ADC發(fā)生率高達(dá)16.8%，且呈逐年上升趨勢(shì)[1]，由于其起病急驟、病情兇險(xiǎn)，且臨床表現(xiàn)不典型，容易誤診誤治，應(yīng)引起重視。筆者近期診治1例DKA、NHDC、LA同時(shí)發(fā)生的1型糖尿病伴多器官功能損害的患者，診斷明確，治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性，78歲，主因“腹瀉1d，意識(shí)障礙4h”于2019年11月2日就診。患者就診前1d無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，呈稀水樣便，4～5次/d，無(wú)嘔吐、腹痛，因納差自行中斷胰島素治療，4h前出現(xiàn)意識(shí)欠清，譫語(yǔ)，二便失禁，無(wú)嘔吐，無(wú)口眼歪斜，無(wú)肢體活動(dòng)不利，無(wú)胸悶胸痛。既往1型糖尿病30余年，平素胰島素治療，血糖控制良好。查體：T 37.5℃，P 105次/min，R 31次/min，BP 113/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體型適中，嗜睡狀態(tài)，脫水貌，點(diǎn)頭樣呼吸，呼之可應(yīng)，言語(yǔ)不清，對(duì)答不應(yīng)題，查體合作，皮膚未見(jiàn)黃染及出血點(diǎn)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，d=3mm，對(duì)光反射靈敏，口唇略紫紺，伸舌居中，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，HR 105次/min，律齊，心音可，腹平軟，無(wú)明顯壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，肝頸靜脈反流征(+)，雙腎區(qū)叩痛(-)，四肢甲床紫紺，皮溫低，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，四肢肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常，腱反射減弱，雙側(cè)巴氏征(-)。檢查回報(bào)：動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緋H 6.956，PCO211.6mmHg，PO2139mmHg，SO2%97.8%，K 6.4mmol/L，Na 129mmol/L，Cl 98mmol/L，Ca 1.24mmol/L，LAC 7.1mmol/L，HCO35.2mmol/L，ABE-28.7mmol/L，AG 28.1mmol/L。TCO24.51mmol/L，GLU 54.15mmol/L，WBC 18.05×109/L，N%85.9%，BAMY 212U/L，TNT 0.6ng/ml，MYO 1 873ng/ml，CKMB 28.34ng/ml，BNP 6 519pg/ml，ALT 41U/L，AST 68U/L，CREA 248μmol/L，BUN 59.58mg/dl，尿KET+，PTA%64.7%，APTT 50.5s。心電圖提示竇性心動(dòng)過(guò)速。頭顱CT提示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙灶。

初步診斷：(1)意識(shí)障礙原因待查：①糖尿病急性代謝性并發(fā)癥DKA、NHDC、LA，②急性腦血管病？③膿毒癥？(2)急性胰腺炎？(3)心力衰竭急性冠脈綜合征？(4)腎功能不全糖尿病腎病？(5)肝功能損害；(6)凝血功能異常；(7)肺部感染？(8)急性胃腸炎？(9)電解質(zhì)紊亂：①高鉀血癥；②低鈉血癥。

治療：(1)絕對(duì)臥床，吸氧，心電血壓監(jiān)護(hù)，禁食；(2)大量補(bǔ)液5 000ml/d，輸液速度200ml/h；(3)小劑量碳酸氫鈉100ml糾酸；(4)小劑量胰島素[0.1U/(kg·h)，監(jiān)測(cè)血糖]；(5)奧美拉唑80mg、奧曲肽0.5mg持續(xù)泵入及烏司他丁10萬(wàn)U tid抑制胃酸及胰腺分泌；(6)頭孢哌酮舒巴坦鈉3g q12h抗感染；(7)前列地爾10μg qd改善微循環(huán)；(8)營(yíng)養(yǎng)支持。第2天，補(bǔ)液量調(diào)整至3 000ml/d，停止糾酸。第7天恢復(fù)糖尿病飲食，皮下注射胰島素控制血糖。

病情變化：第2天患者意識(shí)清楚，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，口干，無(wú)喘憋，無(wú)腹痛腹瀉，無(wú)惡心嘔吐。T 36.5℃，P 121次/min，R 17次/min，BP 114/62mmHg，HR 116次/min，心律不齊。心電圖結(jié)合心電監(jiān)護(hù)提示竇性心律，陣發(fā)性房撲。胸片提示雙肺紋理增多模糊。心臟彩超提示左室壁肥厚，二、三尖瓣少量反流，EF 62%。腹部CT提示(1)胰腺周?chē)鹃g隙模糊，(2)脂肪肝，肝左葉內(nèi)側(cè)段小片低密度影，(3)左側(cè)腎上腺增粗，(4)雙側(cè)胸腔積液、腹水。第3天患者癥狀同前，HR 70次/min，律齊。心電圖提示竇性心律。腹部CT提示較前腹水增多，新發(fā)膽囊窩積液，肝臟低密度較前減低。第4天患者仍有運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，頭顱CT較前無(wú)變化。第6天患者語(yǔ)言流利，無(wú)明顯不適。治療1周后，患病情逐漸好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，各項(xiàng)生理指標(biāo)基本恢復(fù)正常，見(jiàn)表1。

表1 患者各項(xiàng)生理指標(biāo)變化

2 討論

本例患者以腹瀉為首發(fā)癥狀，最終出現(xiàn)意識(shí)障礙，體征主要表現(xiàn)為脫水貌，結(jié)合化驗(yàn)結(jié)果提示尿酮體陽(yáng)性，血糖急劇升高，動(dòng)脈血?dú)馓崾敬岷喜⑷樗嶂卸荆瑵B透壓明顯升高，支持糖尿病急性代謝性并發(fā)癥DKA、NHDC、LA的診斷。初始階段不能排除急性冠脈綜合征、急性胰腺炎、急性腦卒中，后觀察病情變化，患者雖有心肌酶成倍升高，但無(wú)胸痛胸悶癥狀，且心電圖無(wú)動(dòng)態(tài)變化，雖有血尿淀粉酶升高，但無(wú)腹痛，脂肪酶不高，腹部CT亦無(wú)典型胰腺炎表現(xiàn)，雖有意識(shí)障礙、失語(yǔ)等表現(xiàn)，但頭顱CT無(wú)顯著腦血管病變，可基本排除上述診斷。患者入院時(shí)出現(xiàn)意識(shí)障礙、心肌酶、淀粉酶、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、尿素氮明顯升高，存在多器官功能損害，APACHEⅡ評(píng)分33分，死亡率為78.6%，提示病情危重，經(jīng)針對(duì)ADC的一系列治療后，恢復(fù)如初，治療成功。

患者糖尿病急性并發(fā)癥合并多器官功能損害的具體原因分析如下：(1)心肌酶升高：糖尿病酮癥酸中毒急性期可合并心肌酶譜增高及心電圖動(dòng)態(tài)改變，但經(jīng)冠脈造影證實(shí)未合并冠狀動(dòng)脈病理性改變[2]。ADC引起心肌酶升高的原因可能為：嚴(yán)重的高血糖發(fā)生滲透性利尿?qū)е陆M織嚴(yán)重脫水，骨骼肌、心肌等組織處于缺血、缺氧狀態(tài)，細(xì)胞代謝的紊亂，最終使線粒體壞死，酶的釋放增加；其次是嚴(yán)重高血糖引起的代謝紊亂，機(jī)體處于高應(yīng)激狀態(tài)，心肌能量代謝增強(qiáng)，能量需要?jiǎng)≡觯负铣稍黾樱瑫r(shí)耗氧量也增加，均可使血清心肌酶增高[3]。但應(yīng)注意，ADC與急性心肌梗死同時(shí)發(fā)生的可能。研究顯示，糖尿病患者發(fā)生心血管疾病的概率遠(yuǎn)高于非糖尿病患者，且發(fā)生后糖尿病患者的心肌梗死的死亡率也顯著高于非糖尿病患者[4-5]。由于糖尿病神經(jīng)病變等因素心肌梗死的癥狀多不典型，致使AMI病情難以發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理，漏診、誤診率高，臨床中應(yīng)警惕，注意動(dòng)態(tài)追蹤心電圖及檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物，及時(shí)作出急性心肌梗死診斷，以便指導(dǎo)治療，降低患者死亡率[6]。(2)淀粉酶升高：ADC合并高淀粉酶血癥的原因，一般認(rèn)為：①血清中S-淀粉酶釋放增加，腎臟對(duì)S-淀粉酶清除率下降；②低灌注、高滲透壓導(dǎo)致胰腺受損，P-淀粉酶從胰腺腺泡滲漏；③由于胰島素缺乏，機(jī)體脂肪代謝加速，出現(xiàn)高脂血癥，誘發(fā)胰腺炎。二者合并時(shí)，病情加重，病死率可高達(dá)50%以上[7]，應(yīng)引起高度重視。有大樣本回顧性分析表明[8]，DKA是DKA合并高脂血癥及AP患者較高死亡率的推動(dòng)因素。因此，應(yīng)首先給予適當(dāng)?shù)腄KA管理。(3)意識(shí)障礙：ADC患者嚴(yán)重失水，血液黏稠度增加、血漿滲透壓升高、循環(huán)衰竭以及腦細(xì)胞脫水缺氧等一系列變化引起中樞神經(jīng)功能障礙；還可以通過(guò)破壞血—腦脊液屏障進(jìn)而引起腦血管病變，進(jìn)而出現(xiàn)意識(shí)障礙[9]。因此，糖尿病急性代謝并發(fā)癥既可伴發(fā)腦血管病又需與之相鑒別。(4)轉(zhuǎn)氨酶升高：急性肝細(xì)胞損害以ALT升高為顯著，而ALT和AST均升高者的肝臟損害較前者更嚴(yán)重。目前ADC伴發(fā)肝損傷機(jī)制尚不清楚，考慮與缺氧、脫水及嚴(yán)重代謝紊亂導(dǎo)致的肝細(xì)胞破壞有關(guān)。(5)肌酐、尿素氮升高：ADC機(jī)體嚴(yán)重脫水，血漿滲透壓升高而利尿，導(dǎo)致血管內(nèi)血容量不足導(dǎo)致的急性腎前性腎衰竭是肌酐、尿素氮升高的主要原因。

總之，DKA、NHDC和LA為常見(jiàn)的ADC，可單獨(dú)發(fā)生，也可并發(fā)。三者治療的共同點(diǎn)為大量補(bǔ)液，持續(xù)小劑量胰島素靜脈滴注，糾正電解質(zhì)紊亂和消除誘因。不同點(diǎn)在于DKA酸中毒單獨(dú)應(yīng)用胰島素及糾正脫水即可糾正，當(dāng)pH低于7.1時(shí)才需要補(bǔ)堿，而LA酸中毒則需要相對(duì)積極地補(bǔ)充NaHCO3；補(bǔ)液過(guò)程中DKA在血糖<13.9mmol/L而NHDC在血糖<16.7mmol/L時(shí)進(jìn)入補(bǔ)糖階段。三者并發(fā)時(shí)應(yīng)結(jié)合患者基礎(chǔ)疾病及pH值、滲透壓、血糖下降速度等權(quán)衡治療方案。ADC輕癥患者一般經(jīng)口服補(bǔ)液、正規(guī)皮下胰島素治療即可恢復(fù)。重癥患者合并多器官功能損害，需予以吸氧、監(jiān)護(hù)生命體征、意識(shí)狀態(tài)，建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)血糖1次/1～2h；大量補(bǔ)液時(shí)要注意控制補(bǔ)液速度及保證出量，以防出現(xiàn)心衰、肺水腫、腦水腫，必要時(shí)給予機(jī)械通氣及腎臟替代治療等。

綜上所述，ADC為糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可引起多器官功能損害，亦可能伴發(fā)急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性腦血管病等急危重癥，危及生命。臨床上需認(rèn)真鑒別診斷，治療時(shí)應(yīng)盡早采取以補(bǔ)液、胰島素、糾正酸中毒為主的綜合措施才能做到不貽誤治療。