硫氧還蛋白相互作用蛋白聯合瞬時彈性成像技術對2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化的診斷價值

陳 軍 黃 斌 劉 芳 李燕青 潘 林 湯曉飛

非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）是以肝細胞內脂肪過度沉積為主要特征的代謝性疾病。研究顯示，NAFLD 與2型糖尿病關系密切，胰島素抵抗是NAFLD 發病的主要危險因素，而絕大多數2型糖尿病的發病機制與胰島素抵抗相關[1]。硫氧還蛋白相互作用蛋白（TXNIP）表達增強會導致機體胰島素抵抗和氧化應激[2]。鑒于TXNIP 可能在2型糖尿病合并NAFLD 發生發展中有著重要作用，持續監測其水平可能對于疾病的控制非常重要。瞬時彈性成像技術作為可定量評價肝臟組織硬度的重要方法，在NAFLD 肝纖維化的診斷、療效判定及轉歸方面都有重要的價值[3]?；诖耍狙芯坎捎肨XNIP 聯合瞬時彈性成像技術作為2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化患者診斷指標和方法，研究其對2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化患者的臨床診斷意義，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 杭州市西溪醫院2017 年6 月—2019 年6 月收治的2型糖尿病合并NAFLD 患者172 例，根據肝組織活檢結果，Metavir 分期[4]0～1 期的患者為非肝纖維化組，Metavir 分期2～4 期的患者為肝纖維化組，每組各86 例。本研究經醫院醫學倫理委員會審核，批號：2017 年（科）倫審第03 號。

1.2 診斷標準 肝組織活檢：使用Metavir0～4 期分期法評估患者肝纖維化程度[4]：無肝纖維化為0 期；匯管纖維化但無纖維間隔為1 期；伴有少量纖維間隔的匯管纖維化為2 期；呈現大量纖維間隔為3 期；肝硬化為4 期。0～1 期：肝纖維化不明顯，2～4 期：有明顯肝纖維化。

1.3 納入與排除標準 納入標準：（1）經實驗室檢查確診為2型糖尿病；（2）符合《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[5]中關于NAFLD 的診斷標準；（3）年齡＜65歲；（4）患者及其家屬均知情同意，并簽署同意書。排除標準：（1）血糖控制不良的糖尿病患者：糖化血紅蛋白（HbA1c）＞9%；（2）伴有其他的病毒、自身免疫等引起的慢性肝病者；（3）合并心、肺、腎等重要臟器功能不全者；（4）合并嚴重免疫系統或造血系統等原發性疾病者；（5）伴有惡性腫瘤者。

1.4 方 法

1.4.1 纖維接觸（Fibrotouch）檢查方法 檢查前囑患者充分暴露上腹部，患者取仰臥位，右上肢上抬，將換能器探頭置于右側肝臟部位肋間隙，操作中要保持探頭與患者肋間隙（7、8、9 肋）表面垂直，固定測量位置。成功檢測10 次后，以10 次有效測量結果的中位數作為最后測定值。肝臟硬度單位為kPa，檢測儀器為法國Echosens 公司生產的Fibrotouch 瞬時彈性成像儀。

1.4.2 TXNIP 檢查方法 取早晨空腹靜脈血3～5mL，經2500r/min 低速離心處理10～15min 后，應用羅氏全自動生化分析儀檢測，酶聯免疫吸附（ELISA）試劑盒（96 孔板）由日本CircuLex 公司生產。

1.4.3 標本采集方法 采集患者住院期間的晨起空腹靜脈血，檢測肝功能、血脂、HbA1c 等；采用穩態模型評估法計算胰島素抵抗指數（HOMA-IR）。

1.5 觀察指標（1）比較兩組患者的相關臨床資料，主要包括年齡、性別、體質指數（BMI）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL-c）、低密度脂蛋白（LDL-c）、HbA1c、胰島素抵抗指數（HOMAIR）、血清TXNIP 和肝臟硬度（LSM）；（2）進行TXNIP相關性分析及多元線性回歸分析；（3）采用受試者工作特征（ROC）曲線分析TXNIP 聯合LSM 對2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化的聯合診斷。

1.6 統計學方法 應用SPSS 22.0 統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗；對TXNIP 與其他參數之間的關系進行Pearson 相關分析。多因素分析采用Logistic 多元逐步回歸分析；進行ROC 曲線分析TXNIP 聯合LSM 對2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化的聯合診斷，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組2型糖尿病合并NAFLD 患者相關臨床資料比較 肝纖維化組患者TXNIP、LSM 和LDL-c 值顯著高于非肝纖維化組（P＜0.05）；兩組性別、年齡、BMI、TG、TC、HDL-c、HbA1c、HOMA-IR、NAFLD 病程、糖尿病病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者相關臨床資料比較

2.2 TXNIP 相關性分析及多元線性回歸分析Pearson 相關分析顯示，血清TXNIP 與年齡（r=0.42，P=0.13）、性別（r=0.37，P=0.21）、BMI（r=0.26，P=0.37）、HDL-c（r=0.30，P=0.26）、TG（r=0.45，P=0.11）、TC（r=0.53，P=0.24）、HbA1c（r=039，P=0.10）無相關性，而與LDL-c（r=0.24，P=0.008）、HOMA-IR（r=0.23，P=0.00）、LSM（r=0.18，P=0.017）呈正相關。以TXNIP 為因變量，以LDL-c、HOMA-IR、LSM 為自變量，進行多元逐步回歸分析，結果顯示，HOMA-IR、LSM 與TXNIP 獨立相關，回歸方程Y=0.42+0.02XLSM+0.01XHOMA-IR（P＜0.05），提示HOMAIR、LSM 是TXNIP 水平的獨立影響因素。見表2。

表2 TXNIP 影響因素多元逐步回歸分析

2.3 2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化的聯合診斷以2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化為因變量，以TXNIP、LSM、HOMA-IR 為自變量，進行Logistic 回歸分析，以預測概率做ROC 曲線，得到TXNIP、LSM、HOMA-IR 聯合診斷2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化的敏感度和特異度達到93%和72%，見圖1。

圖1 2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化聯合診斷的ROC 曲線

3 討論

臨床常采用肝穿刺活檢診斷肝纖維化，雖然此仍為目前所公認的診斷肝纖維化的金標準[6]，但基于其有創傷性，在臨床應用中許多患者較難接受，不適宜推廣。

Fibrotouch 測定的LSM 值可有效地評估肝病患者的纖維化程度，能指導肝纖維化早期診斷及治療后療效評估，在NAFLD 的進展中起著重要的作用。研究發現，TXNIP 水平與NAFLD 的脂肪變性、炎癥以及纖維化進展密切相關[7]。TXNIP 廣泛參與腫瘤、免疫、炎癥反應，為機體炎癥相關性蛋白物質，能夠增強機體氧化應激，介導氧化反應、誘導細胞凋亡，而氧化應激、慢性炎癥被認為是NAFLD 進展的關鍵因素。因此，及時實施有效的臨床監測對延緩NAFLD的發生發展起著至關重要的作用[8]。

本研究結果顯示，肝纖維化組患者TXNIP、LSM和LDL-c 值顯著高于非肝纖維化組（P＜0.05）。說明TXNIP、LSM 和LDL-c 水平存在預測肝臟纖維化程度的潛在研究價值。相關性分析結果顯示，血清TXNIP 與LDL-c、HOMA-IR、LSM 呈正相關；多元逐步回歸分析結果顯示，HOMA-IR、LSM 與TXNIP 獨立相關，提示HOMA-IR、LSM 是TXNIP 水平的獨立影響因素，進一步說明NAFLD 患者血液中TXNIP水平上升與纖維化水平有關，考慮是由于組織的慢性重復性損傷或調節功能障礙導致機體氧化應激和抗氧化應激系統失衡，引起TXNIP 過表達，是器官纖維化的發病機制。南京柱等[9]研究顯示，TXNIP 水平增加刺激氧化應激損傷及炎癥反應，同時臨床中檢測其水平對慢性肝病診治有一定幫助。因此，本研究以2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化為因變量，以TXNIP、LSM、HOMA-IR 為自變量，進行Logistic 回歸分析，然后以預測概率做ROC 曲線，證實TXNIP、LSM 水平會加重胰島素抵抗和炎癥，加速疾病進展，影響疾病預后。

綜上所述，采用TXNIP 聯合Fibrotouch 技術作為2型糖尿病伴NAFLD 肝纖維化患者的早期診斷指標和方法，有利于對病情進行綜合分析判斷，并且能夠比較客觀地反映疾病的進展情況，及時有效地對患者進行早期干預，值得臨床推薦應用。