乳腺浸潤性大汗腺癌一例

徐雨薇 謝小紅

乳腺大汗腺癌（apocrine carcinoma，AC）是一種臨床上較為罕見的特殊類型乳腺癌，其發病率占乳腺惡性腫瘤的0.3%～4%[1]。2003 年WHO 乳腺腫瘤分類[2]將AC 定義為一種90%以上腫瘤細胞顯示大汗腺細胞形態特點和免疫表型的浸潤性乳腺癌[3]。本文報道AC 1 例，并結合國內外相關文獻探討該病的臨床病理特征、診斷及預后。

1 病歷資料

患者女性，66 歲,因“發現右乳房腫塊10 天”于2019 年3 月14 日入院。體格檢查：右側乳房外上象限可觸及一直徑約2.0cm×1.5cm 腫塊，質地硬，活動度可，邊界尚清，與皮膚無粘連，乳頭無凹陷，擠壓乳頭無溢血溢液，局部無紅腫壓痛，雙腋下及雙鎖骨上區未及明顯腫大淋巴結。2019 年3 月14 日術前乳腺超聲檢查：右乳10 點方向腺體邊緣見一個低回聲團[乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）4A 類]，直徑約2.32cm×1.37cm，邊界欠清，形態不規則，呈分葉狀，局部可見觸角樣延伸，周邊高回聲包繞，內未見明顯血流信號。雙側腋下未探及明顯腫大淋巴結聲像（見圖1）。鉬靶檢查：雙乳呈不均勻致密腺體型，腺體組織豐富，分布不均，部分呈結節狀改變。右乳內未見明顯鈣化灶及異常血管影。提示：（1）雙乳腺體增生伴部分結節狀改變，請結合臨床；（2）BI-RADS-3（見圖2）。2019 年3 月18 日術前乳腺MRI：右乳外側后帶團塊影，大小約1.6cm×2.1cm，增強呈欠均勻強化，ADC 值較低（BI-RADS-4c）（見圖3）。腫瘤類指標未見明顯異常。

圖1 術前超聲示右乳一邊界欠清、形態不規則、分葉狀腫塊，周邊高回聲包繞，內未見明顯血流信號

圖2 鉬靶示雙乳呈不均勻致密腺體型，部分呈結節狀改變。右乳內未見明顯鈣化灶及異常血管影

圖3 乳腺MRI 示右乳外側后帶一大小16mm×21mm團塊影，增強呈欠均勻強化，ADC 值較低；考慮Ca 可能

排除相關禁忌后于2019 年3 月19 日行胸部右乳癌保乳根治術+前哨淋巴結活檢術。術后病理示：乳腺浸潤性大汗腺癌。鏡下見腫瘤組織呈巢團狀排列，浸潤性生長，腫瘤細胞胞漿豐富嗜酸，核異型性明顯，核分裂像可見；周圍見大汗腺原位癌成份。免疫組化染色結果：細胞核增殖相關抗原（cell proliferation-associated nuclear antigen ki 67）（5%+）、P53（30%+）、人表皮生長因子受體-2（Human Epidermal GrowthFactor Receptor 2，HER-2）（1+）、雌激素受體（estrogen receptor，ER）（-）、孕激素受體（progestrone receptor，PR）（-）、巨囊性病液體蛋白-15（gross cystic disease fluid protein 15，GCDFP-15）（+）、E-cad（+）、P120（膜+）、細胞角蛋白5/6（cytokeratins，CK5/6）（-）、雄激素受體（androgen receptor，AR）（90%+）、細胞角蛋白14（cytokeratins，CK14）（-）（見圖4）。HER-2 原位雜交（in situ hybridization，ISH）雙探針檢測結果為:HER-2 陰性。“右乳前哨”淋巴結轉移情況：0/3。術后行EC×4（法瑪新140mg+環磷酰胺1g）-T×4（多西他賽120mg）方案化療8 個周期。術后6 個月，患者乳腺MRI：右乳頭后方斑片狀異常強化灶：BI-RADS-4b。遂于2019 年10月14 日行進一步右乳單純切除術。術后至今未見轉移復發。

圖4 病理可見腫瘤組織呈巢團狀排列，浸潤性生長，腫瘤細胞胞漿豐富嗜酸，核異型性明顯，核分裂像可見（HE 20×10）

2 討論

2.1 病理特點 AC 是一種臨床上較為罕見的特殊類型乳腺癌[1]。病理上多表現為胞核大、有大核仁、有豐富的嗜酸性顆粒包漿，核染色不規則[4]；免疫分型多呈HER-2 過表達或三陰性乳腺癌[5-6]。

該病尚未提出統一的診斷標準。邵牧民等[7]研究提出，AC 病理診斷須符合以下三方面的條件：（1）HE 染色切片＞90%的癌細胞符合AC型細胞；（2）GCDFP-15 陽性細胞數＞50%；（3）AR 陽性細胞數＞20%。然而Honma 等[8]認為，ER、PR 陰性表達相比GCDFP-15 更有助于AC 的診斷，因此不建議將GCDFP-15 作為診斷的明確標志。本病例病理符合AC 細胞特點，免疫組化提示為三陰性大汗腺癌。

2.2 影像學表現 由于該病發病率較低，目前關于其影像學表現的研究相對較少。王紅艷等[9]對9 例AC 患者超聲表現的研究認為該病多發生于外上象限，多呈＞20mm 的不規則、邊緣不光滑的乏血供腫塊。鉬靶多為邊緣模糊、結構扭曲的腫塊；MRI 上多表現為毛刺狀邊緣、TIC 為流出型且ADC 值較低[10]。然而這些表現并非是AC 所特有的，在影像學上很難和其他類型的浸潤性乳腺癌區分[11]。本病例超聲及磁共振均提示惡性可能，而鉬靶并未考慮，三項篩查結果出現一定程度的分歧。本文認為可能與鉬靶在致密性乳腺篩查中靈敏度有限有關。Rebolj 等[12]認為，通過輔助超聲及磁共振可以加大致密乳腺（≥50%纖維腺組織）人群中乳腺癌的檢出率，彌補鉬靶在這類人群中敏感性的不足。因此，對于可疑病灶，需要綜合各項檢查，及時行穿刺或病理活檢，以病理診斷結果為準。

2.3 治 療 該病尚無標準的治療方案，主要采用非特殊類型乳腺癌的治療方案。（1）手術治療。和其他乳腺浸潤性腫瘤一樣，手術是AC 首選的治療方法。對于早期腫塊較小的患者，酌情選擇保乳根治術或改良根治術。而對于一些腫塊較大的患者可以先行化療。本例患者直接行保乳根治術。（2）內分泌治療。AC 雌孕激素受體多表達為陰性。因此，常規內分泌治療對本病的意義并不大[5]。但是由于AC 以AR受體陽性為特征，AR 水平的確定在治療上有重要的意義。AR 受體陽性、HER-2 陰性的AC 患者不僅提示較好的預后，還可能在抗雄激素的靶向治療中獲益最大[13]。目前研究的雄激素受體靶向治療，包括AR 激動劑、AR 拮抗劑和PI3K 抑制劑[14]，有望在日后為乳腺癌內分泌治療上提供新的方向。（3）輔助化療。對于三陰性乳腺大汗腺患者可以考慮采用化療。本例患者在術后采用8 個療程的EC×4-T×4 方案化療。Nagao 等[15]發現，AC 新輔助治療的敏感性較浸潤性導管癌差。此外，也有研究認為大汗腺癌多發生于老年人，考慮到這類患者化療耐受性較差，綜合該病化療敏感性較差、預后較好等特點，輔助化療可以酌情免除[16-17]。（4）放射治療。由于缺少臨床數據，放射治療對AC 的作用仍然不甚明確[4]。Wu 等[18]認為，放射治療對于AC 患者5 年生存率的改善并不明顯。

2.4 預 后 AC 病理多表現為HER-2 過表達型或三陰性乳腺癌。研究表明，這兩種類型乳腺癌的總生存率低于Luminal A型[3]。筆者就AC 的預后可能比非特殊類型乳腺癌差的推測查閱了國內外的一些文獻。Tanaka 等[19]研究發現，AC 患者腋窩淋巴結轉移的發生率小于普通浸潤性癌并且兩者總生存率并無明顯差異；Nagao 等[15]發現，雖然在新輔助化療中AC的敏感性不及普通浸潤性導管癌，但是表現出了更好的預后。

值得注意的是，AC 病理上多存在單側多中心病變[4]，較容易發生對側乳腺癌[4-5]，因此需要加強該病患者后期隨訪。郝雅婷等[20]對140 例AC 患者進行預后分析，認為腫瘤直徑、臨床病理分期、腋窩淋巴結受累數目及是否存在淋巴結外轉移是影響該病預后的幾個重要因素。這一結果和Takeuchi 等[4]的結論一致。因此，早期診斷和及時對可疑病灶進行干預和處理具有重要意義。