經(jīng)皮微創(chuàng)小切口聯(lián)合富血小板血漿治療急性閉合性跟腱斷裂療效評價

金巖泉 鄭 杰 歐陽代明 郭 翱

跟腱是人體最大的肌腱群，即腓腸肌和比目魚肌肌腹下端移行的腱性結(jié)構(gòu)，止于跟骨結(jié)節(jié)，是人體最粗最大的肌腱之一，對機體行走、站立和維持平衡有著重要意義。據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，跟腱斷裂發(fā)生率18/10 萬，男性多于女性，年齡在30～50 歲之間，約占運動損傷的6%～18%[1]。運動中的超負(fù)荷張力是跟腱斷裂的直接原因，而諸如跟腱退行性改變、結(jié)締組織病以及治療中使用糖皮質(zhì)激素、喹諾酮等藥物也是重要影響因素，此外還包括直接外傷。富血小板血漿因含有大量的生長因子，故被作為修復(fù)組織損傷的新興療法，在口腔、燒傷、整形、骨科領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，對輔助治療慢性難愈性創(chuàng)面[2]、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[3]及肩袖損傷[4]等有效，而關(guān)于這方面的基礎(chǔ)研究及動物模型[5-6]也有較多報道，這為本研究提供了可靠的臨床及理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2020 年12 月浙江臺州骨傷醫(yī)院影像學(xué)證實為急性閉合性跟腱斷裂患者43 例。根據(jù)是否使用富血小板血漿，將患者分為觀察組24 例與對照組19 例，本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核（編號：2019L018003），患者均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次急性閉合性跟腱斷裂；（2）受傷至手術(shù)時間在1 周以內(nèi)；（3）MRI 檢查確診為跟腱斷裂；（4）跟腱斷端距跟骨止點＞2cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放、陳舊、不完全性的跟腱斷裂；（2）合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病；（3）有跟腱炎病史、手術(shù)史及注射史。

1.3 治療方法

1.3.1 富血小板血漿制備 采用富血小板血漿制備套裝（浙江保爾曼生物科技有限公司生產(chǎn)），且均由同一團隊進(jìn)行制備。制作過程：用一次性采血針及50mL 規(guī)格采血管，抽4mL 枸櫞酸鈉抗凝，從患者肘前靜脈抽取靜脈血40mL，采用傳統(tǒng)二次離心法，第1次以1350r/min 離心10min，吸取全部上清液至交界面下3mm，平衡后再次以3370r/min 離心10min，抽取約3/4 上清液棄掉，離心管中約剩6mL 血漿，即為富血小板血漿。

1.3.2 手術(shù)治療 兩組患者取仰臥位，待麻醉成功后，于患肢大腿根部置一氣囊止血帶，取仰臥位，常規(guī)PVP 碘消毒患肢，鋪無菌手術(shù)巾，驅(qū)血帶驅(qū)血后，上止血帶，壓力約65kPa。術(shù)中先觸摸跟腱斷端凹陷處，并設(shè)計橫行切開，長約3.5cm，再在跟腱兩斷端各設(shè)計3 對橫向點狀小孔，切開橫形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露跟腱斷端，并適當(dāng)游離跟腱，術(shù)中保護(hù)好跟腱外膜，生理鹽水沖洗切口后，從近端跟腱斷端進(jìn)針，沿3 對點狀小孔逐次進(jìn)入愛惜幫5 號縫合線，并從跟腱斷端出來，形成“8”字纏繞跟腱，同法處理遠(yuǎn)端跟腱斷端，屈曲踝關(guān)節(jié)，將愛惜幫5 號縫合線相互打結(jié)固定跟腱，以2/0 可吸收線加固縫合跟腱斷端，縫合跟腱外膜，再次沖洗切口后，觀察組取1mL 10%氯化鈣加入6mL 富血小板血漿（PRP）中以激活血小板，后注入跟腱縫合處，以5/0 可吸收線縫合關(guān)閉創(chuàng)面，包扎切口。對照組不做處理。

1.3.3 術(shù)后固定及康復(fù) 術(shù)后踝關(guān)節(jié)跖屈20～25°、膝關(guān)節(jié)屈曲25°～30°長腿石膏固定3 周，后改短腿石膏踝關(guān)節(jié)跖屈20°～25°固定3 周，期間禁止下地負(fù)重行走，石膏固定6 周后去除并可完全負(fù)重行走。患者切口隔日清潔換藥，康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后24h 即可開始，在醫(yī)師的指導(dǎo)下每天進(jìn)行足趾背伸、跖屈活動及下肢抬高運動，防止肌肉萎縮并降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，去除石膏后在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動、膝關(guān)節(jié)屈伸活動，以幫助患者本體感覺恢復(fù)、加快局部軟組織腫脹消退及幫助患者恢復(fù)行走狀態(tài)。

1.4 觀察指標(biāo)（1）隨訪記錄跟腱完全斷裂評分（ATRS）[7]，評分按分值評價跟腱功能情況，滿分為100 分，評分越高，說明功能越好；（2）隨訪記錄兩組患者疼痛、后踝功能、踝關(guān)節(jié)力線評價，美國足踝外科協(xié)會踝-后足（AOFAS-AH）評分越高，說明療效越好；（3）隨訪記錄萊皮拉蒂（Leppilahti）跟腱修復(fù)評分，對跟腱的修復(fù)情況進(jìn)行評價，分值越高，說明跟腱修復(fù)越好；（4）記錄患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，偏態(tài)分布的計量資料采用四分位數(shù)[M（Q1，Q3）]表示，兩組間計量資料比較采用U 檢驗，兩組性別分布、受傷側(cè)別的比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性閉合性跟腱斷裂患者一般資料比較 觀察組24 例中男19 例、女5 例，年齡（35.46±9.82）歲，右足19 例、左足5 例；對照組19 例中男17 例、女2例，年齡（38.79±10.22）歲，右足13 例、左足6 例，兩組患者性別、年齡、患足的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者跟腱功能比較術(shù)前，兩組患者ATRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1、6 個月ATRS 評分均高于對照組（P 均＜0.05），見表1。

表1 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者ATRS 評分比較（分，±s）

表1 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者ATRS 評分比較（分，±s）

注：觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)小切口聯(lián)合富血小板血漿治療；對照組僅采用經(jīng)皮微創(chuàng)小切口治療；ATRS 為跟腱完全斷裂評分；與對照組同期比較，aP＜0.05

2.3 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者疼痛、后踝功能、力線療效比較 觀察組術(shù)后1、6 個月AOFAS-AH評分均高于對照組（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者AOFAS-AH 評分比較（±s）

表2 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者AOFAS-AH 評分比較（±s）

注：觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)小切口聯(lián)合富血小板血漿治療；對照組僅采用經(jīng)皮微創(chuàng)小切口治療；AOFAS-AH 為美國足踝外科協(xié)會踝-后足；與對照組同期比較，aP＜0.05

2.4 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者跟腱修復(fù)情況比較 術(shù)前，兩組患者Leppilahti 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后1、6 個月Leppilahti跟腱修復(fù)評分均高于對照組（P 均＜0.05），見表3。

表3 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者Leppilahti 跟腱修復(fù)評分比較（分，±s）

表3 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者Leppilahti 跟腱修復(fù)評分比較（分，±s）

注：觀察組采用經(jīng)皮微創(chuàng)小切口聯(lián)合富血小板血漿治療；對照組僅采用經(jīng)皮微創(chuàng)小切口治療；Leppilahti 為芬蘭名譯為萊皮拉蒂；與對照組同期比較，aP＜0.05

2.5 兩組急性閉合性跟腱斷裂患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生感染、發(fā)熱、神經(jīng)及血管損傷等并發(fā)癥，未使用抗生素。

3 討論

急性跟腱斷裂是骨科臨床常見損傷，僅次于肩袖損傷和股四頭肌腱損傷而居第三位，其中又以急性閉合性跟腱斷裂最為常見。其治療方法雖多，但都難以達(dá)到理想的治療目的，且二次斷裂的風(fēng)險較高。手術(shù)治療則可以更好地恢復(fù)跟腱原有長度及張力，以幫助患者恢復(fù)原有的運動水平，并降低二次斷裂的風(fēng)險。

富血小板血漿是通過離心法從周圍全血中分離出的血小板濃縮物，具有以下優(yōu)點：（1）富血小板血漿是利用自身全血制備出的，本身并不會引起免疫排斥反應(yīng)[8]，也無傳播疾病的風(fēng)險。（2）眾多研究表明，富血小板血漿加入激活劑凝血酶或鈣離子后，血小板中的α 顆粒能釋放多種高濃度的生長因子[9]，這些生長因子對成纖維細(xì)胞和間充質(zhì)干細(xì)胞具有刺激作用[10]，增加膠原的合成能力，為組織修復(fù)提供良好的微環(huán)境[11]，不僅有利于消除壞死組織，且對組織具有修復(fù)作用。（3）具有抑制炎性反應(yīng)、控制感染和構(gòu)建生物支架的潛能[12]。（4）富血小板血漿制作設(shè)備完善、技術(shù)成熟、操作簡單、取材方便、成本低廉，患者易接受。

現(xiàn)有的臨床試驗及研究，無論國內(nèi)外都對急性跟腱的治療無明確定論，而針對富血小板血漿治療跟腱斷裂的爭議也一直存在。Reda 等[13]的系統(tǒng)性回顧與Meta 分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)修復(fù)可顯著降低破裂率（風(fēng)險比為0.36，95%CI 為0.21～0.64；P=0.0005），但具有較高的并發(fā)癥風(fēng)險，而微創(chuàng)手術(shù)在降低破裂率的同時可以降低并發(fā)癥發(fā)生率。Sadoghi 等[14]的系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果表明，在未經(jīng)任何干預(yù)的動物模型和人類應(yīng)用研究中，血小板濃縮液在治療跟腱斷裂方面具有統(tǒng)計學(xué)上的顯著效果。同樣在熊小龍等[15]的動物模型研究中，觀察組術(shù)后的ATRS、AOFAS 評分及Leppilahti 跟腱修復(fù)評分明顯高于對照組，在相同的縫合方式下，觀察組的預(yù)后明顯優(yōu)于對照組，進(jìn)一步說明富血小板血漿有促進(jìn)跟腱修復(fù)的作用。

總之，經(jīng)皮微創(chuàng)小切口聯(lián)合富血小板血漿治療急性閉合性跟腱斷裂，是一種安全、可靠的治療方法。本研究尚存在不足：（1）病例隨訪數(shù)量偏小，對統(tǒng)計學(xué)可能存在影響；（2）富血小板血漿治療窗口期未明確；（3）富血小板血漿對修復(fù)損傷的最適治療量和濃度并不明確，有待進(jìn)一步的研究和完善。