一體化耳軟骨支架在鼻整形術中的應用

曾萍英 楊甄宇 譚曉燕

短鼻、鼻尖低下是影響東方人鼻部外形的主要問題，而鼻尖整形一直是鼻整形術的難題之一[1]。目前在臨床上運用較多的鼻整形術中，塑造鼻尖的自體軟骨支架有鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨[2]，本文探究一體化耳軟骨支架在鼻綜合整形術中的臨床運用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月—2019 年12 月在杭州整形醫院整形美容科初次接受一體化耳軟骨支架行鼻綜合整形術患者22 例，其中女19 例，男3例，年齡21～45（26.5±3.3）歲；臨床表現為鼻背低平、短鼻、鼻尖低下以及鼻翼軟骨支撐力量較弱。本研究遵循《赫爾辛基宣言》倫理原則。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）具有明確的手術指征；（2）自愿接受手術并簽署手術知情同意書；（3）能予以積極配合，精神、認知、審美等正常；（4）身體健康，無感染癥狀。排除標準：（1）有心理疾病、精神疾病；（2）惡性腫瘤；（3）合并嚴重臟器功能障礙；（4）存在嗅覺障礙、呼吸受限等。

1.3 手術治療 術前進行相關檢查，包括血常規、肝腎功能、凝血功能、胸片、心電圖等；術區備皮，女性編織發辮。

1.3.1 麻 醉 靜脈基礎麻醉，聯合局部浸潤麻醉。

1.3.2 耳軟骨切取 耳后沿耳甲腔邊緣做弧形切口，切開皮膚，鈍性加銳性剝離出耳甲腔、耳甲艇軟骨，切取長約2.2cm、寬約1.2cm 矩形狀耳軟骨，保留部分軟骨膜，切取左右耳軟骨各一備用；7-0 尼龍線間斷縫合切口，雙側耳部打包固定。

1.3.3 鼻部軟組織松解剝離 鼻部采用鼻孔內雙側下外側軟骨尾側緣聯合鼻小柱倒V 形切口，切開皮膚，沿鼻小柱向上分離軟骨，暴露并松解出下外側軟骨的內側、中間、外側腳，徹底松解上外側軟骨與鼻背、下外側軟骨等連接，使鼻頭軟組織能充分向前延伸，沿鼻根方向緩慢鈍性分離至鼻根黃金點上適當位置，掀起鼻背-鼻小柱瓣，沿鼻中隔軟骨骨膜下剝離使鼻中隔尾端充分顯露，沿上外側鼻軟骨上緣緊貼鼻骨充分剝離出假體腔隙。其中鼻中隔尾端與下外側軟骨內側腳和中間腳之間為自體軟骨支架的植入腔隙。

1.3.4 鼻尖一體化耳軟骨支架塑造 將切取的2 塊矩形耳軟骨疊加縫合一體化嵌插在鼻中隔軟骨尾端與下外側軟骨內側腳和中間腳之間，以5-0 PDS 線將耳軟骨支架與鼻中隔軟骨尾端重疊部貫穿縫合數針固定，將雙側下外側軟骨中間腳及內側腳縫合固定于支架的另一端，將支架安裝在鼻中隔軟骨尾端和下外側軟骨之間起到延長作用，同時內側腳和中間腳縫合固定，增加鼻小柱高度和支撐力量，見圖1。

圖1 一體化耳軟骨支架搭建示意圖

1.3.5 鼻背假體置入 根據患者鼻部外形將假體雕刻成合適形狀置入鼻背腔隙，調整位置及高度，確認假體無偏斜，鼻部外形滿意，間斷縫合切口，雙側鼻腔填塞膨脹海綿，鼻背外固定。

1.3.6 鼻尖形態處理 對于鼻尖形態的修飾可結合M型，盾牌，帽狀軟骨。術后抗生素使用3 天，雙側鼻腔膨脹海綿填塞24h，雙側耳部打包固定5 天，7 天拆除鼻部、耳部縫線。

2 結果

本組共22 例患者，術后隨訪6～12 個月，滿意20例（90.9%），一般1 例（4.5%），鼻小柱歪斜1 例（4.5%），鼻背延長長度為3～7（3.5±0.7）mm，鼻唇角縮小7.0°～12.0°（7.2±2.6）°，鼻尖支撐度好，鼻尖高度無回落，術后并發癥以腫脹和局部淤青等為主，切口均Ⅰ期愈合，供區耳廓形態無明顯變化。典型病例見圖2。

圖2 一體化耳軟骨支架鼻整形術

3 討論

鼻部是體現面部立體美的標志，鼻尖是體現鼻部外形的重要部位。西方人和東方人的鼻部解剖存在一定差異，西方人的下外側軟骨及鼻中隔軟骨發育良好，為鼻翼、鼻尖提供了強有力的結構支撐；而東方人的下外側軟骨及鼻中隔軟骨發育不良，更多地依賴韌帶和軟組織的連接來支撐，鼻尖的支撐力量較弱[3]。鼻尖由下外側軟骨的中間腳轉折處形成，而下外側軟骨的內側腳起始于鼻尖-鼻小柱轉折處，向下、外、后延伸，下外側軟骨的外側腳則自鼻尖處向上、向外分開，與鼻背交界處薄弱且僅依靠幾條薄韌帶相連[4]。因此，東方人的鼻部整形手術是通過構建軟骨支架來塑造鼻尖加強下外側軟骨的支撐力量。

目前在鼻整形術中塑造鼻尖運用較多的自體軟骨為鼻中隔軟骨、耳軟骨、肋軟骨；鼻中隔軟骨為透明軟骨，軟骨厚度適中，支撐力度雖好，但軟骨量大多不足，增加切取難度，有鼻中隔穿孔、塌陷等風險[5]；肋軟骨為纖維軟骨，支撐力度強，軟骨量充足，缺點在于手術創傷較大，肋軟骨存在鈣化現象，有疤痕增生、血胸、氣胸等風險[6]；耳軟骨為彈性軟骨，鼻尖軟骨也是彈性軟骨，二者軟骨特性最為相似，手術方法操作相對簡單易于獲取，耳軟骨有彈性、手感逼真，使得鼻尖有相對柔軟的手感和動度。缺點是耳軟骨的脆性及生理弧度也為術中軟骨雕刻和塑形增加了難度，術者必須保持軟骨的完整性。東方人鼻中隔軟骨本身發育不良，臨床上存在肋軟骨鈣化、不愿接受肋軟骨切取的創傷以及排斥使用異體軟骨的患者，同時對于鼻尖的塑形又有一定的需求，在這種情況下，改良耳軟骨鼻整形技術顯得尤為重要。

臨床上對于耳軟骨的應用大多采用帽狀、蓋板移植物或切條后拼接搭建塑造鼻尖支架。譚拯等[7]認為，在軟骨塑造鼻尖支架搭建的方法上，將軟骨切成數條狀拼接縫合搭建支架，其支撐力減弱，支架的穩定性過多地依賴于縫線，其穩定性相對而言不可控，而整體支架不僅能加強鼻尖支架的穩定性，且能增強支撐力。一體化耳軟骨支架嫁接在鼻中隔軟骨尾端和下外側軟骨的中間腳和內側腳之間，基底部靠近鼻棘，整個支架與中隔軟骨和下外側軟骨之間固定牢靠且兩邊力度對稱。保留了中隔軟骨和下外側軟骨的完整性，對鼻部的原生結構破壞性小，框架力量穩當，且支撐力更集中更強，減少對縫線的依賴性；術中保留軟骨膜使軟骨移植物保留了生物力學性能，減少術后軟骨的吸收，穩定性牢靠長久。支架位于中隔軟骨尾端、鼻棘和鼻小柱之間，同時對下外側軟骨中間腳和內側腳進行縫合，增加鼻尖向前向上的支撐力度。

筆者應用一體化耳軟骨支架行鼻尖整形術，保證了支架穩定性且加強了支撐力，可改善輕、中度短鼻缺陷；但對于重度短鼻或者攣縮鼻，因耳軟骨支撐力較肋軟骨弱，則仍用肋軟骨支架進行鼻尖成形術。