膝下靶動脈重建新理念“Angiographosome”臨床應用效果

劉 震，潘 濤，張 濤，李 城，紀東華

作者單位：116011 遼寧 大連醫科大學附屬第一醫院介入治療科

應用“動脈供血區（angiosome）”理念指導膝下動脈腔內介入治療Rutherford 5、6 級缺血患者日益受到重視，對該理念理解也不斷更新。Do 等［1］2018年提出 “ 術中造影判定染色創面靶血管（angiographosome）”理念指導下膝下靶血管開通術，進一步拓展了Angiosome 理念體系。本研究回顧性分析單中心采用全新Angiographosome 理念指導下膝下靶病變動脈重建術治療20 例Rutherford 5、6級缺血患者臨床資料，評價Angiographosome 理念臨床應用效果。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2018年6月至2019年6月大連醫科大學附屬第一醫院采用Angiographosome 理念完成膝下靶血管重建術治療的20 例下肢缺血性潰瘍患者臨床資料。其中男16 例，女4 例，平均年齡71.3（61～85）歲；Rutherford 5 級缺血16 例，6 級缺血4 例；15 例糖尿病病史6～30年，13 例伴高血壓，12 例伴高脂血癥，見表1。

表1 患者基線資料

1.2 治療方法

患者入院后給予口服阿司匹林（100 mg/d）、氯吡格雷（75 mg/d）、西洛他唑（100 mg/d）抗血小板聚集治療至少3 d。足部破損處處理：依據血培養或局部分泌物細菌培養及藥敏實驗應用敏感抗生素，并予足部破損部位清創換藥，術后轉入創面修復中心繼續治療。

膝下靶血管開通術中依據患足動脈正側位造影所示創面血管染色情況判斷創面供血分支，按照Angiographosome 理念判定造影所示靶血管行相應靶動脈重建；復查足部正側位動脈造影，明確足部創面血管染色是否充分、完整，染色不滿意則遵循Angiographosome 理念進一步行腘動脈非選擇性造影，尋找其他靶血管（治療方法同上）；手術終點：獲得足部所有創面充分、完整的血管染色。

按照Angiographosome 理念，術中靶血管重建術4 種技術分層［2］：①直線血運重建；若選擇脛前或脛后動脈造影，即可獲得創面完整染色，予以直接重建脛動脈（圖1①～⑤）；②經“loop”環血運重建：對于足背或足底弓閉塞患者創面位于閉塞的足弓側，通過loop 環開通閉塞的足背弓或足底弓直接獲得創面完整血管染色，可重建此閉塞的動脈弓（圖1⑥～⑨）；③分水嶺血運重建：對于一部分創面位于足背弓或足底弓和腓動脈分支供血交界處，亦或足底內、外側弓的分支共同參與供血，需要開通鄰近2個分支，才能獲得創面完整血管染色（圖1⑩～?）；④變異血運重建：經多分支正側位選擇性造影可見創面有效供血分支，可能完全有別于Angiosome 理念，即常見腓動脈側支異常增粗、增多，并參與足趾破損區供血，血運重建可能需要多分支分別進行，尤其是腓動脈重建（圖?～?）。

圖1 靶血管重建術4 種技術分層圖像

術后72 h 內給予患者低分子肝素（100 U/kg，12 h/次）皮下注射，同時繼續術前抗血小板聚集、改善循環治療，氯吡格雷（75 mg/d）口服6 個月后停用，長期口服阿司匹林（100 mg/d）和西洛他唑（100 mg/d）。術后給予患者創面清創、換藥，出院后繼續進行規范的創面修復治療。

1.3 療效觀察

術后1、3、6 個月隨訪觀察創面愈合情況及大截肢、死亡事件。

2 結果

20 例下肢缺血性潰瘍患者接受Angiographosome理念指導下膝下靶血管開通術均獲成功，無手術技術相關并發癥發生。其中僅需單純開通脛前動脈5例、脛后動脈5 例、腓動脈1 例，同時開通脛動脈和腓動脈9 例。根據Angiographosome 理念技術分層，直接血運重建11 例（55%），經loop 環血運重建6 例（30%），分水嶺血運重建2 例（10%），變異血運重建1例（5%）。隨訪結果顯示，術后1 個月6 例足部破損完全愈合，術后3 個月14 例足部破損完全愈合，術后6 個月16 例足部破損完全愈合（均為Rutherford 5 級），術后1、3、6 個月創面愈合率分別為30%（6/20）、70%（14/20）、80%（16/20）；術后6 個月4 例（Rutherford 6 級）創面未完全愈合（考慮是創面面積較大且伴有足部多發潰瘍的緣故），但創面均顯著縮小＞50%，肉芽組織增生良好，未發生大截肢事件。有2 例接受創面修復截趾清創術，術后創面血運較好，持續愈合中。隨訪期無大截肢、死亡事件發生。

3 討論

attinger 等［3］于2006年報道將Angiosome 理念應用于血管重建手術，包括傳統旁路手術和血管腔內介入手術。隨后10 余年，許多學者致力于采用Angiosome 理念指導下靶血管開通術治療下肢重度缺血，研究結果均證實Angiosome 理念指導下靶血管開通組患者無論是創面愈合還是保肢率，均顯著高于非靶血管開通組患者［4-11］。但是Angiosome 理念也存在一定的局限性，例如供血區域是基于正常解剖條件下的理論化模型，患者供血區域均有可能存在解剖變異，尤其是下肢重度缺血患者，這種改變可能由多種因素引起（缺血程度、側支循環情況及足底動脈弓是否通暢等）。一些研究中也觀察到重癥下肢缺血患者接受Angiosome 理念下施行膝下動脈旁路移植術后，盡管旁路血管保持通暢，但仍有約15%患者潰瘍不愈而面臨截肢［12］。這說明伴有足部缺血性破損患者缺血區血運是否完全重建，需要新體系進行評估。

Utsunomiya 等［13］回顧性分析77 例（93 條肢體）缺血性潰瘍（Rutherford 5～6 級）接受腔內治療患者，根據術后即刻血管造影是否獲得創面血管完整染色將患者分為兩組，結果顯示總保肢率為81.7%，創面血管完整染色陽性組3年保肢率顯著高于陰性組（96.4%對56.8%，P＜0.001）。Utsunomiya 等［14］報道多中心前瞻性觀察研究（OLIVE 研究），共納入185 例缺血性潰瘍（Rutherford 5～6 級）患者，結果顯示術后12 個月創面血管染色陽性組患者創面愈合率顯著高于陰性組（79.6%對46.5%，P＜0.01）；多因素分析顯示取得良好的創面血管染色是創面愈合的獨立預測因子，創面血管染色可作為膝下動脈開通術終點評價指標。

Do 等［1］于2018年提出Angiographosome 理念指導下膝下血管病變重建術，Angiographosome 理念是對Angiosome 理念的更深層次拓展，不僅關注到達足部直線血流，更關注足部所有創面血運灌注情況，以能給創面提供充分、完整染色的血管作為術中靶血管，并以取得創面血管充分、完整染色（無論是直線血運重建或經loop 環血運重建，還是分水嶺血運重建和變異血運重建）為血管腔內治療終點，這是對Utsunomiya 等［13］研究結果臨床應用體系化。

本組20 例Angiographosome 理念指導下膝下靶血管重建術患者術后1、3、6 個月創面愈合率分別為30%（6/20）、70%（14/20）、80%（16/20），與Utsunomiya等［14］OLIVE 研究結果相似；其中16 例Rutherford 5級患者術后6 個月足部破損部位完全愈合，愈合率達到100%，表明Angiographosome 理念指導下膝下靶血管重建術臨床效果顯著。本組有4 例Rutherford 6 級缺血患者足部創面較大，術后6 個月破損部位未完全愈合，但破損面積均較術前縮小＞50%，且未發生大截肢事件。本組術后6 個月保肢率為100%，較高于相應文獻報道，考慮與樣本量小且隨訪時間短相關，Rutherford 6 級缺血患者所占比例也偏小。

總之，Angiographosome 理念指導下膝下靶血管開通術安全有效，尤其是對Rutherford 5 級缺血患者，可取得良好的創面愈合率和保肢率。