Viatorr支架經頸靜脈肝內門體分流術后顯性肝性腦病發生率及其危險因素分析

高西杰，趙劍波，譚 卿，彭琦峰，高一平，王江云

作者單位：571500 海南 萬寧市人民醫院介入診療科（高西杰）；南方醫科大學附屬南方醫院血管與介入科（趙劍波、譚 卿、彭琦峰、高一平、王江云）

傳統經頸靜脈肝內門體分流術（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）治療后支架內再狹窄及肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）發生率較高，Viatorr 專用覆膜支架應用后1年分流道通暢率達76%～100%［1-2］，但對于顯性HE（overt hepatic encephalopathy，OHE）發生率影響的報道較少，對相關危險因素分析也不統一［3-5］。本文對242例接受Viatorr 覆膜支架行TIPS 治療術后隨訪3 個月以上患者進行臨床評估，對OHE 發生率及危險因素進行分析，旨在為手術適應證選擇及OHE 預防提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2017年6月至2019年12月在南方醫科大學附屬南方醫院接受Viatorr 支架TIPS 術治療的303 例肝硬化伴發門靜脈高壓患者臨床資料，排除其中失訪49 例、圍手術期死亡12 例，將資料完整的242 例納入分析。242 例患者中男191 例，女51 例；年齡28～77 歲，平均（50.25±11.32）歲。發生OHE 者30 例，未發生OHE 者212 例；有2～3 級HE 病史12 例，脾切除病史33 例，曾行胃鏡下曲張靜脈套扎和硬化治療141 例。統計分析兩組患者年齡、乙型肝炎病史及腹水、血清總膽紅素、白蛋白、肌酐、血小板、鈉離子、纖維蛋白原、肝功能Child-Pugh評分、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分，術后1 d 和5 d 血氨、術后門靜脈壓力梯度（portal pressure gradient，PPG）、出院后對高蛋白飲食控制宣教依從性等。

1.2 手術方法

所有入組患者均符合《中國門靜脈高壓經頸靜脈肝內門體分流術臨床實踐指南（2019年版）》［6］，術前患者或家屬簽署知情同意書，均接受上腹部CT平掃＋增強檢查，血管三維重建判斷是否伴發肝占位、門靜脈血栓形成，曲張靜脈走行、肝靜脈和門靜脈空間關系等。

患者仰臥位，常規心電監護，靜脈滴注止痛和鎮定藥物；局部麻醉下穿刺股動脈成功后，引入Cobra 導管行間接門靜脈造影，觀察門靜脈走行、位置及血流情況；穿刺右頸內靜脈導絲引入導引鞘（RUPS-100，美國Cook 公司），檢測右心房和下腔靜脈壓力，于肝右靜脈開口部引入穿刺針，透視監測下穿刺門靜脈分支或主干分叉部，回抽有血后造影證實，引入導絲至脾靜脈，跟進黃金標記導豬尾導管造影觀察曲張分流靜脈并測門靜脈壓力，計算出分流術前PPG；根據曲張靜脈直徑選用合適大小金屬彈簧圈和/或醫用組織膠（北京康派特醫療器械公司）進行栓塞；沿加硬導絲引入6 mm 直徑球囊導管（Mustang，美國Bosotn 公司）預擴張肝內穿刺道，根據球囊切跡及造影檢測確定擬用支架長度，植入直徑8 mm TIPS 專用覆膜支架（Vitorr 支架，美國Gore公司），6 mm 直徑Mustang 球囊后擴張支架分流道，造影復查支架內血流和異常曲張靜脈閉塞情況；再次檢測下段下腔靜脈和門靜脈壓力，計算出術后PPG，如下降至12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之下或較術前下降超過50%結束手術，對不達標者繼續用7 mm 球囊擴張分流道，仍不達標則擴張至8 mm，再次測量并記錄壓力后無論達標與否均結束手術。

1.3 術后處理與隨訪

術后給予患者護肝及門冬氨酸鳥氨酸、利福昔明等預防HE，囑患者至出院后1 個月內每天僅食相當于一個雞蛋的蛋白質，如果無明顯異常，術后2個月左右逐漸恢復正常飲食，使身體逐步適應術后相對高血氨狀態。建議術后口服乳果糖（15 mL/d）12 個月，根據便秘情況加減量；口服利福昔明（1 片/次，每日3 次）6 個月。

所有患者均隨訪3 個月以上，通過門診或電話問卷方式進行HE 評估，West-Haven 分級2～4 級為OHE［7-8］。

1.4 統計學方法

2 結果

242 例肝硬化門靜脈高壓患者TIPS 術后OHE發生率為12.4%（30/242），其中因OHE 死亡7 例，West-Haven 分類3 級以上及復發型OHE 12 例（3 例行分流道限流術，2 例行肝移植術），發作型患者11 例（均有過量高蛋白食物攝入史）。發生OHE 組、未發生OHE 組患者平均年齡分別為（59.83±11.49）歲、（51.17±11.20）歲，差異有統計學意義（P＜0.05）；TIPS 術后平均PPG 值分別為（11.08±4.31）mmHg、（12.9±5.20）mmHg，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料

各變量參數單因素分析后，將年齡、Child-Pugh評分、MELD 評分、術后1 d 血氨、PPG、術前腹水納入多因素分析。Bootstrap 自助重抽樣（1 000 次）法計算出相關危險因素系數，最終建立回歸方程顯示，高齡、PPG 是TIPS 術后發生OHE 的獨立危險因素，見表2；年齡與PPG、Child-Pugh 評分、MELD 評分的ROC 曲線AUC 值分別為0.728、0.607、0.599（圖1），表明年齡與PPG 聯合指標對術后發生OHE 的預測價值最高。

圖1 ROC 曲線分析

表2 兩組患者Bootstap 分析

3 討論

2011年國際肝性腦病和氮代謝協會（ISHEN）發布SONIC 分級標準，將其輕微型HE（minimal HE，MHE）和West-Haven 分類中HE 0 級、1 級合稱為隱匿性HE（covert HE，CHE），而West-Haven 2～4 級臨床癥狀較易辨認，統稱為OHE［9］。由于HE 診斷主要依據臨床癥狀，長期隨訪過程中難以量化，MHE很難納入統計，且其對患者生活質量影響較小。本研究中患者隨訪采用自制問卷，主要針對不能門診復查患者，而MHE 臨床資料不易獲得，故僅將OHE納入統計范圍。TIPS 術后HE 發生與術前肝功儲備狀態、有無HE 病史及支架類型、直徑等因素有關［10］。有研究顯示高齡、高血肌酐水平、低血鈉、低蛋白是應用聚四氟乙烯覆膜支架行TIPS 術后發生HE 的危險因素，認為術后HE 發生受多種因素影響［5］。在可控制曲張靜脈出血前提下，理論上PPG 降低程度越小，發生OHE 的可能性越小；應用6 mm 支架擴張可降低HE 發生率［11］。本研究分析兩組患者年齡、術前乙型肝炎病史及腹水、血清總膽紅素、白蛋白、肌酐、血小板、鈉離子、纖維蛋白原、肝功能Child-Pugh 評分、MELD 評分、術后PPG 值等指標，結果證實年齡、術后PPG 值是TIPS 術后發生OHE 的獨立危險因素，患者年齡增加、各臟器功能衰退，對腸道產生的有害物質清除和耐受能力下降，導致OHE發生率增高；術后PPG 值與OHE 發生率直接相關，PPG 值越低，分流道越通暢，大量未經肝臟代謝的有毒物質隨血流直接進入體循環，同時門靜脈血流量下降，肝功能受損，OHE 發生率增加；年齡結合PPG 比Child-Pugh 評分、Meld 評分單項預測TIPS術后發生OHE 的價值更高。

TIPS 對術后HE 發生率的影響目前仍有爭議。Trebicka 等［12］統計數據顯示TIPS 術后有34.59%（64/185）患者出現HE。也有研究顯示TIPS 術后1年OHE 發病率為38%［13］。Viatorr 覆膜支架是TIPS 手術專用支架，植入后僅裸支架位于門靜脈內，不影響門靜脈血流，對肝功能影響小，理論上有助于降低HE 發生率，但術后HE 發生率報道不一。Fonio等［14］報道術后6、12 個月HE 發病率分別為36%、27%。Miraglia 等［15］報道術后OHE 發生率為6%。Perarnau 等［16］認為Viatorr 覆膜支架可提高TIPS 分流道通暢率，HE 發生率并未明顯增加。國內報道應用Viatorr 覆膜支架行TIPS 術后HE 發病率為5.9%～17.4%［17-18］。本研究中肝硬化門靜脈高壓患者TIPS 術后OHE 發生率為12.40%（30/242），低于上述部分文獻報道，考慮可能原因是，①術中逐級擴張分流道：在降低PPG 值達標的前提下，盡量減小分流道直徑，減少分流血量，減少未經肝臟代謝血液對腦細胞功能的影響；②術中常規栓塞曲張靜脈，有助于降低出血發生率，增加門靜脈向肝血流，改善肝功能。TIPS 術后經門靜脈入肝血流明顯減少，提供肝細胞的營養物質減少導致功能受損，對血氨分解能力下降，誘導HE 發生［19］。有研究報道TIPS 術中用組織膠栓塞曲張靜脈的止血療效及OHE 發生率與單獨或聯合應用彈簧圈栓塞相比相近［20］。本研究認為粗大的曲張靜脈及較快的血流會增加組織膠濃度，應先用彈簧圈栓塞減慢血流速度，防止組織膠逃逸所致肺栓塞。

根據病程OHE 分為發作型、復發型和持續型3種亞型［21］，發作型常為自限性，給予高蛋白飲食控制及通便藥物治療后臨床預后良好。本研究中發作型OHE 患者占36.67%（11/30），經過隨訪皆因飲食控制不佳誘發，通過術后加強宣教、建立隨訪團隊指導患者加強飲食管理和藥物治療后未再次發作；對難治性OHE 患者中3 例患者行分流道限流術治療取得滿意效果，但1 例術后因門靜脈壓力增高再次出現曲張靜脈出血，給予胃鏡套扎后好轉。

［利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、受試者監護人以及與公開研究成果有關的利益沖突。作者貢獻聲明：高西杰、王江云對研究思路或設計有關鍵貢獻，譚 卿、彭琦峰、高一平參與了研究數據獲取分析解釋過程，趙劍波參與起草或修改文章關鍵內容］