三維可視化技術在巨塊型肝癌PVE治療中的應用

徐 偉，蔡 飛，黃 劍，葛乃建，何成建，劉 學，楊業發

作者單位：200438 上海 海軍軍醫大學附屬東方肝膽外科醫院微創介人中心

巨塊型肝癌是原發性肝癌常見的一種類型，由于瘤體巨大（≥10 cm），腫瘤經常會壓迫及侵犯血管及膽管，且經常會有肝硬化等基礎疾病，肝大部切除術后剩余肝體積（future liver remnant，FLR）不足，易導致術后肝功能衰竭乃至死亡，故一期手術切除難度大、風險高［1-2］。近年來，隨著精準肝切除技術的進步，外科手術前選擇性門靜脈栓塞（PVE）技術也在我國得以迅速開展。巨塊型肝癌患者行PVE治療后可以使FLR 明顯增加，PVE 術后再進行二期精準肝切除手術，顯著降低了手術切除后出現肝功能衰竭的風險［3-5］。PVE 技術已成為增加FLR 的首選治療方案。

伴隨三維可視化技術的在醫學領域里的廣泛推廣和應用，PVE 治療技術也日臻完善。現將我院收治12 例巨塊型肝癌患者的PVE 治療資料總結如下，旨在分析基于IQQA-liver 系統的三維可視化技術在巨塊型肝癌PVE 治療中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年8月至2020年11月期間我院收治的12 例（右肝）巨塊型肝癌患者的PVE 治療資料。12 例巨塊型肝癌患者，均為男性；年齡26～71 歲，納入標準：①經外科評估不適合一期手術切除的巨塊型肝癌的患者；②肝癌直徑≥10 cm，無肝內及肝外轉移；③肝功能Child-Pugh A 級；④在PVE 術前和術后均行基于IQQA-liver 系統的三維重建檢查（EDDA 公司）。患者及家屬在TACE 及PVE 治療前均簽署手術知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 PVE 治療 在PVE 治療前，患者均行TACE治療。結合患者在治療前1 周的三維數據確定門靜脈的分型并測量FLR。采用經皮經肝門靜脈穿刺栓塞術，使用對側穿刺法穿側門靜脈左支。超聲引導下使用18 G EV 針穿刺左肝門靜脈分支，置入導管后，行門靜脈主干造影顯示門靜脈全貌，結合PVE術前的三維圖像確定門靜脈的血管走行。微導管分別超選擇進入到門靜脈右支的分支內，使用氰基丙烯酸異丁酯凝膠（NBCA）依次栓塞門靜脈右支的分支及主干，直至門靜脈右支所有分支被完全栓塞。最后，把導管前端拔出至肝實質內，局部包扎，第2天分次拔出導管。

1.2.2 三維可視化處理 患者在PVE 治療前，將DICOM 格式的薄層增強CT（≤3 mm）圖像或MR增強圖像（≤5 mm）導入IQQA-3D Liver 系統，進行全定量的三維重建，確定擬切除的肝臟范圍及肝臟腫瘤體積（liver tumr volume，TLV）和FLR 等數據。以門靜脈期數據分割重建門靜脈和肝臟，確定門靜脈分型。在PVE 治療后的2～3 周內，再行肝臟CT 或MR 增強檢查，進行三維重建，觀察門靜脈右支的栓塞效果，比較肝臟腫瘤有無進展及計算FLR 的變化，再結合患者的肝功能及腫瘤有無進展等因素，決定患者是否可行二期精準肝切除手術治療。

2 結果

PVE 術前的門靜脈3D 模型結構清晰，立體感強，可顯示出門靜脈的4 級分支［6］。參考Cheng 等［7］和Atri 等［8］的分型結果，Ⅰ型（普通型，即門靜脈主干分出左支和右支）8 例；Ⅱ型（三叉型，即門靜脈主干于肝門處分出左支，右前支和右后支）3 例；Ⅲ型（門靜脈主干于肝門處呈三叉狀分出左支，右前支和右后支）1 例；根據PVE 術前的三維數據，12 例巨塊型肝癌患者均成功實施了PVE 治療（圖1），患者術中及術后未出現異位栓塞及肝衰竭等嚴重并發癥。PVE 治療2～3 周后復查肝臟增強CT 或增強MR 檢查，然后再次進行三維重建。本組中，PVE術前及術后FLR 增生情況如表1所示。PVE 治療后，本組中10 例患者成功行二期精準肝切除治療。

圖1 巨塊型肝癌PVE 治療過程

表1 PVE 術前及術后FLR 的三維數值 cm3

3 討論

三維可視化影像技術基于二維的影像，在計算機輔助下對檢測結果進行三維的重建和還原。三維可視化技術在近十年得到了快速的發展，結合3D打印技術在介入放射學中的廣泛引用，為臨床工作和教學帶來了極大便利［9-11］。目前，外科手術仍是巨塊型肝癌的首選治療方法。以往的手術策略多基于CT 或MRI 等二維影像確定，對估算FLR 靠近似公式計算或完全憑個人經驗判斷，為確保不發生肝功能衰竭，只能盡量貼近瘤體，這導致切緣不足而易出現早期復發［12-13］。三維可視化技術不僅可全方位了解腫瘤和肝內血管的關系，還可以對任意肝段的體積和LTV 及FLR 進行測量，其精確度遠高于CT或MRI 等二維檢測［14-16］。眾所周知，使用ALPPS 和PVE 治療均可以使FLR 增加。隨著精準外科學的逐漸發展，PVE 治療因其有損傷小、并發癥少、費用低和FLR 增加迅速等優點已成為首選的治療方法。

如何使PVE 治療更加精準和有效，是臨床上一個探討的熱點。基于IQQA-3D Liver 的三維重建的圖像和數據就是需要提前獲得的精準的地圖。門靜脈變異較為常見，巨塊型肝癌的患者的門靜脈經常因為腫瘤壓迫或者門靜脈癌栓而變得更為復雜。《復雜性肝臟腫瘤三維可視化精準診治指南（2019版）》建議對復雜性肝臟腫瘤需要進行肝切除患者，進行三維可視化門靜脈分型。對于不能一期手術切的巨快性肝癌治療，三維可視化門靜脈分型的意義顯得更為重要。在PVE 治療之前，將DICOM 格式二維影像數據導入IQQA-3D Liver 系統，進行全定量的三維重建，以門靜脈期數據分割重建門靜脈和肝臟，確定門靜脈分型。

為了降低對預留肝側的損傷，對側法穿刺門靜脈時要求盡量做到“一針見血”。反復穿刺門靜脈不但增加出血的風險，而且還會增影響預留肝的增生效果及增加膽道損傷的風險等。通過三維可視化技術獲得的門靜脈的3D 圖像，可以幫助從多維空間視角下確定門靜脈的走行及分布，有利于提高門靜脈穿刺的成功率降低穿刺并發癥。與二維圖像比較，通過基于IQQA-3D Liver 系統的三維重建的圖像，可以多角度、更清晰地觀察肝臟門靜脈解剖及變異情況，了解腫瘤與門靜脈的相互關系以及精確計算FLR。

結合三維重建圖像和門靜脈造影，本文中12例巨塊型肝癌患者均成功實施了PVE 治療，患者術中及術后未出現誤栓及肝衰竭等嚴重并發癥。PVE治療2～3 周后，復查肝臟CT 及MR 增強檢查，經三維重建。10 例FLR 增加，2 例患者FLR 降低。

盡管在PVE 治療前制定了詳細的手術計劃，但是仍有6 例患者PVE 治療后FLR 降低，考慮與患者的肝硬化病情較重及腫瘤進展導致FLR 不足等有很大的關系。雖然對于是否在PVE 治療前行TACE 治療還有爭議［17-18］，但是對于巨塊型肝癌的治療，建議在行PVE 治療前應先進行TACE 治療，這樣不但可以控制腫瘤的進展，也會降低在等待外科手術的這段時間內腫瘤發生轉移的風險［19］。

課題組曾使用過PVA、明膠海綿及彈簧圈聯合栓塞，患者PVE 治療費用貴，栓塞效果差，FLR 增長緩慢，二期肝切除手術率低。最近兩年，我們采用NBCA 凝膠和彈簧圈聯合栓塞取得較好的效果。為了不影響預留側肝體積的增生及降低異位栓塞的風險，未使用明膠海綿等材料栓塞PVE 穿刺針道。在PVE 術后采用分次拔出導管，12 例患者均未出現腹腔出血。

綜上所述，基于IQQA-3D Liver 系統的三維可視化技術在肝臟三維影像重建上具有諸多優勢，能夠進行肝臟實時的智能分割及立體定量顯示。通過三維可視化技術可以精準地制定PVE 手術策略，提高PVE 手術的安全性。5G 網絡時代已經來臨，相信隨著影像設備的不斷更新及三維后處理軟件的升級，將會看到更為清晰、準確的三維可視化圖像并實現PVE 術中的實時導航，進而必將明顯提高巨塊型肝癌PVE 的療效及二期精準肝切除手術的成功率。