CT門靜脈成像與內鏡在肝硬化患者急診經頸靜脈肝內門體分流術前評估中的價值研究

黃金濤，李婉慈，向 維，杜 航，仲斌演，張 帥，沈 健，王萬勝，姚飛榮，朱曉黎

作者單位：215006 江蘇 蘇州大學附屬第一醫院介入科(黃金濤、李婉慈、向 維、杜 航、仲斌演、張 帥、沈 健、王萬勝、朱曉黎）、放射科(姚飛榮）

食管胃靜脈曲張出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化門靜脈高壓癥致命性并發癥，其發病率高達55.6%［1］。血管活性藥物聯合內鏡是急性EGVB 標準治療方法。標準治療失敗后經頸靜脈肝內門體分流術(transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）起初僅作為挽救性措施應用［2］，并不能改善患者生存期。歐洲Baveno Ⅵ共識［3］、美國肝病研究學會(AASLD）［4］和我國臨床實踐指南［5］均提出早期TIPS 概念，即72 h 內(最好＜24 h）對內鏡治療失敗存在高危因素如Child-Pugh 評分C級，或B 級且內鏡證實有活動性出血患者行TIPS治療。本中心根據早期TIPS 獲益提出急診TIPS(emergency TIPS，em-TIPS）概念，即針對肝硬化EGVB即刻發生消化道大出血并需輸血患者，24 h 內按急診手術行TIPS。Baveno Ⅵ共識推薦對懷疑急性EGVB患者12 h 內行內鏡檢查，但實際臨床實踐中急診胃鏡檢查困難重重，因此亟需一種簡單易行、與胃鏡診斷價值相當的替代檢查手段。CT 門靜脈成像(computed tomography portal venography，CTPV）可清晰顯示食管胃腔內外靜脈曲張及側支循環［6-8］。本研究旨在通過對比CTPV 與術前內鏡檢查判斷食管胃靜脈曲張(EGV）分型和分級的一致性及與DSA 判斷EGV 分型的一致性，探討CTPV 對比內鏡在肝硬化急性EGVB 患者行em-TIPS 術前評估中的臨床價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年7月1日至2019年6月30日在蘇州大學附屬第一醫院接受em-TIPS 治療的82 例急性EGVB 患者臨床資料。納入標準：Child-Pugh 評分＜14 分肝硬化伴活動性上消化道出血，需輸血或血管活性藥物維持血壓治療，為緊急止血行TIPS；排除標準：有嚴重心、肺、腎等疾病，或嚴重出血性疾病。82 例患者中男49 例，女33 例，平均年齡(57.7±13.4）歲；Child-Pugh 評分B 級62 例，C 級20 例，平均Child-Pugh 評分(8.5±1.4）分。

1.2 CT 檢查和CTPV 重建

所有急診患者均進入門靜脈高壓癥消化道出血“急診綠色通道”［9］，在維持生命體征穩定后行急診CT 增強和CTPV 重建檢查。GE 256 排Revolution CT儀自氣管分叉至髂骨翼上緣水平進行掃描，多平面重建(MPR）、最大密度投影(MIP）、容積重建(VR）等后處理技術重建門靜脈系統及其側支血管。根據CT增強和CTPV 觀察有無EGV，對陽性者分型(Sarin分型［10］）和分級(Kim 分級［11-12］）。

1.3 em-TIPS 手術方法

常規選擇右頸部作為穿刺部位，超聲實時導引下穿刺右頸內靜脈；RUPS-100 穿刺系統(美國Cook公司）經上腔靜脈、右心房至右肝靜脈或肝段下腔靜脈，根據術前增強CT 和CTPV所示肝靜脈與門靜脈空間結構位置指導門靜脈穿刺，穿刺成功后行門靜脈造影、門靜脈測壓；根據曲張靜脈位置、走行明確EGV 分型，判斷是否存在與腔靜脈溝通的異常分流道，分別用彈簧圈(美國Cook 公司）或醫用膠(北京康派特醫療器械公司）栓塞曲張靜脈。若存在胃腎、脾腎分流，則對分流道進行栓塞，球囊擴張后植入Viatorr 支架(美國Gore 公司），再引入豬尾導管(美國Cook 公司）測量門靜脈壓力。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件包，對CTPV 與DSA 診斷EGV 分型、CTPV 與術前內鏡診斷EGV分型和分級行Kappa 一致性檢驗，κ＞0.70 為一致性較高；同時計算CTPV 與術前內鏡診斷EGV 一致率。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

82 例肝硬化急性EGVB 患者經 “急診綠色通道”于入院24 h 內均成功完成em-TIPS。其中80 例術后成功止血，術后止血率97.6%；2 例術后發生再出血，經臨床和胃鏡檢查證實胃角巨大潰瘍出血1例，胃竇、胃角腺癌出血1 例，后續分別經內科保守治療、外科胃癌根治術后止血成功。無患者出現手術相關嚴重并發癥(肝衰竭、失血性休克等）。82 例患者術前CTPV 檢查EGV 均為陽性，且術中DSA均予證實(圖1、2）。CTPV 與DSA 診斷EGV 分型完全一致，即GOV1 型、GOV2 型、IGV1 型、IGV2 型分別為55 例、21 例、6 例、0 例。

圖1 CTPV、DSA 及術前內鏡診斷EGVB 患者EGV 呈一致性

圖2 CTPV 診斷胃腎分流經DSA 證實

82 例患者中有內鏡檢查結果40 例(術前15 例，術后17 例，術前術后均檢8 例），其中35 例診斷為EGV，5 例(均為術后）未予診斷。2 例術后再出血患者因情況特殊且無術前內鏡檢查，未納入對比分析。CTPV 與術前內鏡診斷肝硬化急性EGVB 患者EGV 分型結果見表1，Kappa 一致性檢驗提示CTPV 與內鏡診斷EGV 分型具較好的一致性(κ=0.79，P＜0.001），一致率為91.3%。CTPV 與術前內鏡診斷肝硬化急性EGVB 患者EGV 分級結果見表2，Kappa一致性檢驗提示CTPV 與內鏡診斷EGV 分級亦具有較好的一致性(κ=0.78，P＜0.001），一致率為95.7%。

表1 CTPV 與術前內鏡診斷EGVB 患者EGV 分型比較 n

表2 CTPV 與術前內鏡診斷EGVB 患者EGV 分級比較 n

3 討論

肝硬化急性EGVB 是肝硬化門靜脈高壓癥常見且嚴重的并發癥之一，由于出血量大、速度快，常導致患者死亡，因此予以快速及時診斷和治療，可有效降低各種并發癥和死亡發生風險。內鏡檢查是目前診斷EGV 金標準，然而實際臨床診療過程中患者有大量出血且生命體征、血流動力學不穩定時，內鏡檢查風險較大，很難作為首選檢查和治療，特別是急性重度EGVB 患者。隨著近年CT 成像技術快速發展，CTPV 技術已相當成熟，能全方位、多角度、清晰、無創顯示EGV、門-體側支血管間解剖關系、肝靜脈與門靜脈空間結構關系、脾腎和胃腎分流等相關信息。有研究顯示，CTPV-DSA 圖像融合可實時導航TIPS 穿刺，提高穿刺成功率，同時增強CT 及CTPV 可明確EGV 病因，如肝硬化失代償或門靜脈血栓形成、癌栓形成、鄰近腫塊壓迫、胰源性等所導致的門靜脈高壓［13］。這些是CTPV 相對于內鏡檢查應用于術前評估的獨特優勢，利于降低內鏡檢查加重上消化道出血概率。急性EGVB 患者大多出血洶涌、速度快，出血量大，本研究中首先予以補充血容量，按需通過三腔二囊管壓迫止血，待生命體征穩定后即刻行腹部增強CT 檢查及CTPV 重建，以評估曲張靜脈和門靜脈情況，并根據CTPV 診斷結果結合臨床診斷，判斷是否直接行em-TIPS 或其他介入治療，對于不宜急診介入處理患者則收治病房，擇期行內鏡檢查和治療。

本組82 例患者術前CTPV 評估均存在EGV，術后經臨床或內鏡證實80 例為肝硬化急性EGVB，2 例再次出現嘔血、黑便等上消化道出血癥狀，既往均有肝癌、肝硬化病史，術前增強CT 和CTPV 未能診斷出胃角巨大潰瘍，胃竇、胃角腺癌，可能與患者急診入院未能做好充分的胃腸道準備有關，也說明CTPV 技術有一定局限性，對胃黏膜病變診斷靈敏度不及胃鏡。雖然em-TIPS 未能將這2 例患者止血成功，但是預防了后續EGVB 風險。

增強CT 及CTPV 有助于EGV 診斷、分型和分級，且與內鏡檢查具良好一致性［11-12，14-15］。本研究發現CTPV 與術中DSA 診斷EGV 分型完全一致，CTPV與術前內鏡診斷EGV 分型、分級均呈良好一致性，Kappa 值稍高于之前研究［11］，可能與本組患者均為急性EGVB，EGV 程度較嚴重而易于顯示有關；與之前研究［11］相似的是內鏡EGV 中度檢出率稍高于CTPV，CTPV 重度檢出率稍高于內鏡，可能與內鏡缺乏精準的測量儀器區分EGV 中、重度分級有關［16］。本研究結果表明，急診腹部增強CT 和CTPV 診斷EGV 效果幾乎等同于內鏡，顯示食管胃周曲張靜脈、脾腎和胃腎分流、肝靜脈與門靜脈空間結構關系以及并發癥等優于內鏡，有助于對患者病情做出快速、準確診斷，為em-TIPS 贏得寶貴時間。

綜上所述，CTPV 能全面、準確、無創評估肝硬化急診EGVB 患者食管胃周曲張靜脈、門-體側支循環、肝靜脈與門靜脈的空間結構關系、脾腎和胃腎分流等情況。肝硬化急性EGVB 患者em-TIPS術前接受CTPV 評估可行、安全有效，可作為無條件行急診內鏡檢查和治療患者em-TIPS 術前評估的替代方法。本研究為單中心回顧性研究，樣本量小，仍需大樣本、多中心隨機對照研究加以證實。