超聲引導膝關節腔注射對患者滿意度、關節功能和生活質量的影響

吉冬梅，徐小青，史傳崗

作者單位：226600 江蘇 南通大學附屬海安醫院骨科（吉冬梅）、疼痛科（徐小青、史傳崗）

現代醫學快速發展，強調改善患者診療體驗以及提高診療質量的重要性［1］。現代醫院管理制度要求使用患者滿意度數據來幫助確定醫院的診療水平和服務能力［2］。患者在有創和微創治療后的滿意度是重要的參考標準之一。

關節不適是門診就診的常見病癥之一，且在過去的20年中，膝關節疼痛和癥狀性膝骨關節炎的患病率不斷上升［3］。其中許多患者需要行關節腔內注射以緩解癥狀。與采用體表解剖定位行膝關節、肩關節、腕關節腔類固醇注射相比，超聲引導行類固醇關節腔內注射在準確性、疼痛緩解程度和關節功能恢復方面都有顯著的優勢［4］。課題組之前也做過超聲引導的膝關節的相關治療研究［5］，只是到現在為止還沒有研究評估超聲引導關節腔注射治療后對患者的滿意度的影響。

本研究旨在觀察超聲引導膝關節腔內類固醇注射的成年患者在治療后近期和遠期體驗相關的滿意度和關節功能恢復狀況。

1 材料與方法

1.1 一般材料

本研究是一項前瞻性臨床試點對照研究，并得到了南通大學附屬海安醫院倫理審查委員會的批準。2018年10月1日至2019年12月30日期間，納入在疼痛科門診和骨科門診接受膝關節腔類固醇注射的成年患者（≥18 歲）。

排除標準：穿刺點皮膚感染；凝血功能障礙或患者正在服用抗凝藥物；嚴重的精神疾病或語言障礙不能配合研究。

1.2 方法

1.2.1 分組 總計有64 例患者符合研究標準并愿意參加臨床研究，且提供了書面知情同意書。采用計算機隨機數字表法將患者分為超聲引導組和體表解剖定位組。收集人口學數據、患者受累膝關節病史和其他關節炎疾病等資料。

1.2.2 治療方法

1.2.2.1 超聲引導膝關節腔穿刺 超聲引導膝關節腔穿刺，患者仰臥，常規給予心電、脈搏氧飽和監測，患側膝關節呈曲屈位，穿刺點主要定位于膝關節外上象限，穿刺點周圍5.0 cm 常規聚維酮碘消毒并鋪無菌洞巾，1%利多卡因3～5 mL 穿刺點皮下浸潤麻醉。高頻超聲探頭用無菌手套覆蓋，使用無菌接觸凝膠涂抹膝關節上外側，沿著穿刺點置入穿刺針，超聲動態直視下隨時調整探頭，并實時觀察到針尖進入膝關節腔。在可能的情況下抽出關節液體后，在實時平面內超聲引導下，將1 mL 復方倍他米松和3 mL 的1%利多卡因的混合物注射到關節內。治療結束后穿刺點用無菌貼片貼敷，并按壓5 min。

1.2.2.2 體表解剖定位膝關節腔穿刺 患者仰臥，患側膝關節呈90°屈膝位，檢查膝關節，標記注射部位（常規定位于膝關節的外上象限，主要在外側脛骨平臺上緣與髕骨下緣、髕韌帶外側1.0 cm 交界的凹陷處）。穿刺點周圍5.0 cm 常規聚維酮碘消毒并鋪無菌洞巾，1%利多卡因3～5 mL 穿刺點皮下浸潤麻醉，穿刺針進入皮下后沿著穿刺點橫斷位45°角緩慢進針，直至3.5 cm 的針尖全部刺入，在可能的情況下抽出關節腔積液后，將復方倍他米松1 mL 和1%利多卡因3 mL 的混合物注射到關節內。

治療后即刻（注射后15～30 min），按VAS 評分（0～10 分，10 分代表最嚴重疼痛）對治療后即刻疼痛進行評分，按Likert 評分（非常滿意、滿意、中性、不滿意或極不滿意）評定患者的滿意度。對所有登記的患者在治療后第5 周，通過電話管理的調查進行聯系。由于并非所有患者在這段時間內都有后續預約聯系，而且許多老年患者無法使用手機需要與其子女聯系，允許1 周的時間嘗試聯系他們。這些調查包括10 分VAS 對膝關節疼痛的評估，5 分Likert 評分的患者滿意度，以及評估膝關節功能KOOS 評分。

膝關節損傷和骨關節炎結果評分（KOOS）分別在5 個子量表中包含42 個條目：疼痛量表、癥狀量表、日常生活功能量表、運動和娛樂功能量表和與膝關節功能相關的生活質量量表［6］。計算每個子量表的自然分數（100 分表示沒有癥狀，0 分表示極端最差的癥狀）。

1.3 統計分析

2 結果

64 例登記的患者中有59 例（41 例女性/18 例男性）完成了整個研究方案，其中29 例患者在體表解剖定位組接受了膝關節腔注射，30 例患者在超聲引導定位組接受了膝關節腔注射。兩組之間在人口學特征和基線膝關節病理方面差異無統計學意義（表1）。

表1 兩組患者的人口統計學差異

兩組患者均報告術前膝關節VAS 疼痛評分高，但差異無統計學意義。接受超聲膝關節注射的患者術后即刻疼痛改善情況優于體表解剖定位組（VAS 2.15±1.92 比4.11±1.67，P=0.001）。治療后5 周，超聲膝關節腔注射組與體表解剖定位組比較疼痛緩解情況持續改善（VAS 2.91±1.96 比5.88±3.42，P=0.003）。患者的滿意度情況，術后即刻超聲組與體表定位組相比，4.76±0.27 比3.97±0.96（P=0.002）和隨訪第5 周4.55±0.93 比3.21±1.57（P=0.031）。

兩組患者均報告治療前所有5 個亞類的KOOS評分較低。與體表解剖定位膝關節腔注射相比，超聲引導膝關節腔注射在隨訪的第5 周其癥狀、疼痛、活動、娛樂功能和生活質量量表方面有更高的改善（表2）。

表2 兩組患者治療前和治療后VAS 評分、患者滿意度、KOOS 評分比較

3 討論

類固醇是臨床上常用的治療關節疼痛的藥物。為了避免全身不良反應，關節腔內注射已被廣泛采用。盡管先前的研究表明，與體表解剖定位關節腔注射相比，超聲引導關節腔內類固醇注射有更多的益處［7］，但這項研究是將患者滿意度作為主要結果衡量標準。

本研究表明，超聲引導膝關節腔注射后立即獲得更高的患者滿意度，并在隨訪5 周后疼痛和生活質量評分有更大的改善。要說明這些發現，需要考慮以下因素：首先，與體表解剖定位膝關節腔注射相比，超聲引導膝關節腔注射可以更好地控制疼痛和恢復關節功能［8］。Sibbitt 等［8］的一項研究評估了64 例患者，發現超聲引導的關節腔注射可以減少48%的患者痛苦，主要是由于超聲引導具有更好的注射準確性、針尖放置在遠離疼痛敏感組織的地方、耦合劑的降溫效果、來自超聲探頭的壓力以及患者觀察超聲圖像的分心導致。此外，在沒有關節積液的患者中，體表解剖定位注射可能會不準確，從而導致患者更多的疼痛和不適［9］。有趣的是，與體表解剖定位膝關節腔穿刺相比，超聲引導組在“日常生活能力”和“運動和娛樂”等身體功能的KOOS得分上的變化顯著改善。這表明超聲引導膝關節腔注射能提供更好的關節功能恢復。其次，所使用的關節腔穿刺都使用上外側。在之前的一項研究中，超聲引導對3 個不同位置的膝關節腔注射準確性進行了評估，結果顯示，與內側入路（75%）和中外側入路（95%）相比，上外側入路具有最高的準確性（100%），這是因為此處關節間隙的寬度增加，使得操作者可以觀察整個針道并實時動態確認是否注射了足夠的類固醇藥液［9］。第三，接受超聲引導注射的患者的不良反應發生率較低。關節腔內類固醇注射不充分可能會產生更多的局部并發癥，如肌腱撕裂、軟組織萎縮、皮膚萎縮和色素脫失［10］。第四，超聲引導關節腔注射可能比體表解剖定位注射有更好的排液效果。Sibbitt 等［8］發現與體表解剖定位關節腔穿刺術相比，超聲引導關節腔穿刺可以多抽吸183%關節液。

所有這些因素可能會潛在地影響關節功能。與體表解剖定位關節腔注射相比，超聲引導關節腔注射可以得到更高的KOOS 評分，這可能有助于提高患者的滿意度。

本研究證明使用Likert 評分來評價患者的滿意度是有效的，但也有一定的局限性。比較關節腔內注射的精確性不是本研究的目的，因此沒有考慮個體差異。一項比較超聲引導和體表解剖定位腕關節腔注射的meta 分析表明，超聲引導關節腔注射可以更好地控制疼痛［11］；所以這些患者也可能體驗到更大的滿意度。本研究也沒有區分肥胖和非肥胖患者，皮下脂肪的厚度可能會使解剖識別標志物變得更加困難，導致注射的準確性下降，患者滿意度降低［9］。此外，關節長時間暴露于超聲波本身也可能會使一些關節疼痛緩解。一項研究顯示，關節在超聲波下暴露了幾個小時才能緩解疼痛［12］，而我們的操作只有幾分鐘的暴露。這可能導致患者認為超聲波操作本身就可以止痛，從而使其反應有偏差，但這顯然并不能解釋結果的所有差異。

超聲引導膝關節腔注射患者在治療后5 周依然表現出較高的患者滿意度。Zufferey 等［13］研究表明，與體表解剖定位膝關節腔注射相比，超聲引導的膝關節腔注射可顯著減輕疼痛，并可在長達5 周內改善受影響關節的功能，而且這些因素可能會長期影響患者滿意度。

總之，無論是在膝關節腔注射后立刻還是在注射后5 周，超聲引導膝關節腔注射的患者滿意度更好。與體表解剖定位膝關節腔注射相比，超聲引導膝關節腔注射的患者在治療后5 周關節的癥狀、疼痛評分以及生活質量評分方面均具有更大的改善。在患者滿意度對醫院診療水平和影響力越來越重要的時代，超聲引導膝關節腔注射不僅支持關節疼痛和關節恢復方面更好的量化結果，而且支持更高的患者滿意度。當然也需要進一步的研究來觀察患者對其他關節的滿意度、成本效益，以及患者的受益是否持續更長時間。