影響剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療效果的危險(xiǎn)因素分析

陳 竺，譚廷廷，孫秋蕾，池 睿，管 雪，熊 希，羅 莉，高春燕，陳正瓊，應(yīng)德美

作者單位：400037 重慶 陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)生率為1∶2 216～1∶1 800，占有剖宮產(chǎn)史婦女1.15%［1］。CSP 治療過(guò)程中易造成難以控制的大出血、子宮破裂、周圍臟器損傷，嚴(yán)重者甚至需切除子宮［2］，故治療風(fēng)險(xiǎn)大。隨著二胎政策開(kāi)放，國(guó)內(nèi)CSP 發(fā)病率逐年攀升，成為治療難點(diǎn)。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）作為CSP 重要治療手段之一，已廣泛應(yīng)用于臨床［3-4］。本研究回顧性分析UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療CSP 患者的效果及其影響因素，為經(jīng)陰道彩色超聲預(yù)測(cè)CSP 嚴(yán)重程度和后續(xù)分層治療提供新思路。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院2015年1月至2016年1月通過(guò)經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療的182 例CSP 患者臨床和經(jīng)陰道彩色超聲影像學(xué)資料。入組患者均經(jīng)病史、血清β-人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測(cè)、陰道彩色超聲確診為CSP，均無(wú)凝血功能異常及其他心、肝、肺、腎嚴(yán)重臟器疾病。接受過(guò)其他治療方法（藥物治療、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)）患者不納入研究。

1.2 經(jīng)陰道彩色超聲判讀標(biāo)準(zhǔn)

CSP 確診均符合以下條件：①宮腔內(nèi)無(wú)孕囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)孕囊；③妊娠囊位于子宮前壁峽部，膀胱和妊娠囊間缺乏子宮肌層組織；④孕囊周圍血液信號(hào)高流速/低阻抗。經(jīng)陰道彩色超聲判讀時(shí)將妊娠囊形狀正常、僅基底蛻膜附著于瘢痕處稱為邊緣型，孕囊形態(tài)失常且部分嵌入切口內(nèi)稱為部分型，孕囊完全嵌入切口內(nèi)稱為完全型。孕囊周圍血流信號(hào)分為3 級(jí)［5］，其中Ⅲ級(jí)為血流信號(hào)最豐富。

1.3 治療方法

經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)UAE 術(shù)在右腹股溝韌帶下方約2 cm 股動(dòng)脈周圍局部浸潤(rùn)麻醉下進(jìn)行，右股動(dòng)脈穿刺成功后緩慢送入血管鞘，超滑導(dǎo)絲導(dǎo)引下插入造影導(dǎo)管，經(jīng)右髂外動(dòng)脈、髂總動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈送至左髂總動(dòng)脈，造影看清血管路徑；造影導(dǎo)管進(jìn)入左髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)并找到螺旋的子宮動(dòng)脈后，直接進(jìn)入左子宮動(dòng)脈主干，子宮動(dòng)脈內(nèi)注射25 mg 甲氨蝶呤，注射25～50 mg 明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，并減影證實(shí)栓塞成功；退出造影導(dǎo)管，在腹主動(dòng)脈處做襻，退回右髂總動(dòng)脈內(nèi)，同法造影找到右側(cè)螺旋的子宮動(dòng)脈，于右子宮動(dòng)脈內(nèi)注射25 mg 甲氨蝶呤，注射25～50 mg 明膠海綿顆粒栓塞子宮動(dòng)脈，并減影證實(shí)栓塞成功。

UAE 術(shù)后1 d，在充分備血、建立靜脈通道、宮腔水囊備用、可緊急行腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)等準(zhǔn)備下，行彩色超聲導(dǎo)引下清宮術(shù)。記錄患者治療后血清β-HCG 變化情況，術(shù)后7 d 復(fù)查經(jīng)陰道彩色超聲評(píng)估，了解切口妊娠處肌層有無(wú)妊娠物殘留及切口處是否有混合性包塊形成。若形成混合性包塊，予每日口服10 mg 米非司酮直至血清β-HCG 降至正常。必要時(shí)再次入院行UAE 或腹腔鏡下包塊切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，秩和檢驗(yàn)分析比較計(jì)量資料，Pearson 卡方檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。二元logistic 回歸法確定治療后形成包塊潛在相關(guān)危險(xiǎn)因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

182 例CSP 患者平均年齡31.37 歲，平均孕次4.61 次，平均產(chǎn)次1.34 次，平均剖宮產(chǎn)次1.28 次，平均孕齡44.03 d。UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療后128 例患者（70.3%）痊愈（未形成包塊），54 例（29.7%）形成混合性包塊，其中7 例再次入院接受腹腔鏡下殘留混合性包塊切除術(shù)。但182 例患者均成功保留子宮。單因素分析發(fā)現(xiàn)，治療后未形成包塊組、形成包塊組患者平均孕齡、術(shù)前血清β-HCG、胎心、孕囊周圍血流分級(jí)、妊娠包塊最大徑線、孕囊類型、子宮下段肌層厚度差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。多變量logistic 回歸模型分析顯示，孕囊周圍血流分級(jí)Ⅲ級(jí)（OR=11.74，95%CI=1.24～110.851，P=0.031）、有胎心（OR=2.39，95%CI=1.02～5.60，P=0.045）、妊娠包塊最大徑線＞25 mm（OR=2.50，95%CI=1.05～5.94，P=0.038）、子宮下段肌層厚度＜1.5 mm（OR=12.76，95%CI=5.42～30.02，P＜0.001）是CSP 治療后形成混合性包塊的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床和經(jīng)陰道彩色超聲特征單因素分析

表2 經(jīng)陰道彩色超聲評(píng)估指標(biāo)顯著變量的logistic 回歸分析

受試者工作特征曲線（ROC）分析危險(xiǎn)因素提示，孕囊周圍血流分級(jí)Ⅲ級(jí)、有胎心、妊娠包塊最大徑線＞25 mm、子宮下段肌層厚度＜1.5 mm 預(yù)測(cè)CSP 治療后形成混合性包塊的靈敏度分別為77.8%、66.7%、64.8%、79.6%，特異度分別為52.3%、61.7%、75.0%、81.2%，見(jiàn)表3。

表3 危險(xiǎn)因素的曲線下面積和靈敏度、特異度

3 討論

目前我國(guó)CSP 治療方法有藥物治療、手術(shù)治療或兩者聯(lián)合治療［1］。研究證實(shí)經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)UAE 是治療CSP 的重要輔助手段，可極大地降低CSP 治療過(guò)程中出血風(fēng)險(xiǎn)，減少大出血所致子宮切除［6-9］。但經(jīng)UAE 輔助治療的部分CSP 患者出血仍較多，后續(xù)需接受腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，甚至有切除子宮風(fēng)險(xiǎn)［3，6］。也有研究表明，針對(duì)CSP 患者停經(jīng)天數(shù)短、血清HCG 值低、胎囊小、妊娠組織侵入瘢痕肌層淺、血流不豐富，可通過(guò)直接清宮術(shù)達(dá)到安全有效的治療目的［10］。可見(jiàn)，CSP 患者病情嚴(yán)重程度與治療結(jié)局、治療方法選擇息息相關(guān)，治療前充分評(píng)估，甄別出CSP高危患者進(jìn)行分層治療勢(shì)在必行。

目前CSP 診斷及術(shù)前評(píng)估多采用經(jīng)陰道和經(jīng)腹彩色超聲。MRI 診斷CSP 費(fèi)用較高，不作為首選診斷方式。彩色超聲檢查操作性強(qiáng)，費(fèi)用低，常用于CSP 診斷和危險(xiǎn)程度的評(píng)估［2］。本研究回顧性分析UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療182 例CSP 患者，治療前均經(jīng)系統(tǒng)的經(jīng)陰道彩色超聲評(píng)估，治療后有54 例患者形成混合性包塊，一定程度上反映了治療前CSP 嚴(yán)重程度和植入深度，且后期隨訪治療中將承擔(dān)更大的出血風(fēng)險(xiǎn)，后續(xù)治療中可能再次行腹腔鏡手術(shù)治療。一項(xiàng)meta 分析發(fā)現(xiàn)，妊娠早期經(jīng)陰道彩色超聲評(píng)估有胎心的CSP 患者發(fā)生嚴(yán)重出血并需手術(shù)或醫(yī)療干預(yù)的風(fēng)險(xiǎn)高于無(wú)胎心CSP 患者［11］。本研究中也提示有胎心是CSP 患者治療后形成混合性包塊的危險(xiǎn)因素。有研究表明彩色超聲評(píng)估CSP 患者子宮下段肌層厚度、孕囊病灶體積、血流指數(shù)、血管指數(shù)，可預(yù)測(cè)UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療過(guò)程中出血風(fēng)險(xiǎn)［12］。一項(xiàng)回顧性研究顯示子宮下段瘢痕厚度＜3 mm、血流豐富、孕囊＞30 mm，可增加CSP 患者術(shù)中出血，并需開(kāi)腹手術(shù)等更多干預(yù)［13］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)陰道彩色超聲評(píng)估孕囊周圍血流分級(jí)Ⅲ級(jí)、有胎心、妊娠包塊最大徑線＞25 mm、子宮下段肌層厚度＜1.5 mm 是CSP 治療后形成混合性包塊的危險(xiǎn)因素。既往研究顯示，CSP 孕囊淺著床患者與深著床患者相比，更容易通過(guò)清宮術(shù)治療成功，且治療時(shí)出血更少，而深著床患者若清宮術(shù)治療不成功，則需接受補(bǔ)充性UAE 術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、開(kāi)腹手術(shù)治療等［14-15］。本研究也發(fā)現(xiàn)孕囊著床類型與治療中出血、療效存在一定關(guān)系，孕囊類型與治療后形成混合性包塊存在顯著相關(guān)性，但在logistic 回歸分析中并未顯示其為混合性包塊形成的危險(xiǎn)因素。這也許與未將所有CSP 患者納入研究，而孕囊類型為完全型患者更多接受其他手術(shù)方式如腹腔鏡手術(shù)治療相關(guān)。

本研究中UAE 聯(lián)合清宮術(shù)治療后仍有部分CSP 患者形成混合性包塊，說(shuō)明并非所有患者均能通過(guò)簡(jiǎn)單的清宮手術(shù)治愈，部分患者存在UAE 過(guò)度治療。因此，依據(jù)CSP 患者危險(xiǎn)程度進(jìn)行分層治療具有重要臨床意義。本研究不足以支撐對(duì)CSP患者進(jìn)行完整的危險(xiǎn)程度分級(jí)并指導(dǎo)治療，但仍為后續(xù)對(duì)CSP 患者進(jìn)行危險(xiǎn)程度分級(jí)提供了部分依據(jù)。

總之，彩色超聲對(duì)于診斷CSP、評(píng)估CSP 危險(xiǎn)程度具有重要意義。本研究經(jīng)陰道彩色超聲評(píng)估分析顯示，孕囊周圍血流分級(jí)Ⅲ級(jí)、有胎心、妊娠包塊最大徑線＞25 mm、子宮下段肌層厚度＜1.5 mm 均為影響CSP 患者UAE 治療效果的高危因素，也可作為CSP 危險(xiǎn)程度分級(jí)的部分內(nèi)容。下一步需開(kāi)展大樣本、多中心前瞻性研究，以獲得更為準(zhǔn)確的結(jié)論，建立CSP 患者危險(xiǎn)程度分級(jí)方法。