多學科協作干預模式在TACE治療原發性肝癌患者中的應用效果

劉秀芳，張偉偉，吳海平，許俊芳，張衛麗，楊鴻芳，楊賢達，江倩倩，黃景香

作者單位：056001 河北 邯鄲市中心醫院血管介入一科

隨著醫學模式的轉變，在指南中TACE 是對無手術、肝移植或消融術適應證的肝癌患者，如無血管侵犯或肝外轉移的一線治療方法，更因為其具有微創、安全、恢復快、可重復治療等優勢成為國內外公認的治療不能切除的原發性肝癌的首選方法之一［1-3］。但TACE 術后患者常出現疼痛、惡心嘔吐、便秘等癥狀，降低了患者序貫介入治療的依從性及信心。多學科協作（multi-disciplinary team，MDT）強調以患者為中心、以療效為目的、以循證醫學為依據［4］，為患者提供全方位、個性化、精細化、有效合理的醫療服務，實現1+1+1＞3 的治療效果。基于此，本研究擬對圍術期原發性肝癌患者采用營養師、疼痛治療師與介入科醫護人員聯合制定的多學科協作的干預方案，以期減少患者術后并發癥和緩解焦慮情緒，從而提高患者滿意度。現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集本院2018年1月至2020年1月收治的行TACE 的原發性肝癌患者作為研究對象。納入標準：患者自愿參與，并由本人或家屬簽署知情同意書；經病理學或影像學檢查確診為原發性肝癌并采取TACE 手術治療；術前無嚴重肝腎及心腦血管疾病。排除標準：年齡＜18 歲伴嚴重心肺功能及肝腎疾病；凝血功能障礙；不配合治療，溝通障礙患者。本研究共納入符合標準的患者112 例。采用便利抽樣法，介入一病區54 例為研究組，男42 例，女12 例，平均年齡（50±12）歲；介入二病區58 例為對照組，男性44 例，女性14 例，平均年齡（51±11）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究已通過倫理委員會審批。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 術前向患者講解TACE 治療的微創性、安全性、操作過程、可能出現的不良反應及配合要點；術中栓塞鎮痛使用嗎啡注射液；術后向患者進行穿刺側肢體伸直制動等相關宣教。

1.2.2 研究組 在此基礎上結合MDT 干預模式實施患者圍術期管理，具體措施如下。

1.2.2.1 組建多學科團隊 介入一科主任及護士長為總負責人，包括血管介入科主治醫師2 名、介入科主管護師3 名，營養師1 名、疼痛治療師1 名。介入一科主任負責總體安排與培訓，護士長為團隊組長，負責團隊工作的質控、整改與總結。

1.2.2.2 團隊工作職責 團隊成員根據肝癌患者介入術后臨床癥狀及特點，查閱國內外文獻進行循證，修訂了圍術期治療及護理路徑。營養師負責肝癌患者圍術期飲食套餐的合理配置并及時下送到科室，同時負責對圍術期患者進行營養效果評價及追蹤；疼痛治療師指導介入科醫護人員完成圍術期鎮痛藥物的使用方法，并定期對介入手術患者進行鎮痛效果隨訪；主治醫生負責患者診療，動態監測患者病情變化；介入科護士負責患者心理護理、臨床護理、健康教育等。

1.2.2.3 團隊成員的培訓、考核及職責 在實施新的臨床干預模式前，營養師、疼痛治療師對介入科醫護人員進行相關知識培訓并考核。營養師講解使用營養餐的目的及意義、營養餐的配比成分、所含的熱量及進餐的時間。疼痛治療師講解帕瑞昔布鈉鎮痛藥物的藥理作用、代替傳統術中使用嗎啡注射液的理由及循證依據。科主任及護士長對團隊所有人講解MDT 干預模式的臨床路徑，通過情景模擬方法保證全體人員熟練掌握，歷經2 個月的培訓，全科醫護人員考核均合格后開始實施于臨床。

1.2.2.4 實施圍術期患者管理路徑 入院時責任護士向患者講解MDT 干預模式的目的及意義。術前告知患者及家屬實施MDT 干預方案。術前一日由營養科配膳員將醫院專制的營養套餐配送至病房；術前6 h 護士指導患者進食能量餐（低脂少渣營養粉沖服200 mL，熱量240 kCal），術前2 h 進食碳水化合物飲料250 mL（熱量240 kCal），詢問并記錄患者進食后的反應。術中護士向患者介紹手術室環境同時注意保護患者隱私及安全，護士于術前30 min靜滴帕瑞昔布鈉40 mg，并隨時評估患者疼痛及心理反應。術畢返回病房，密切觀察患者生命體征、穿刺點有無滲血、疼痛及情緒變化，指導患者進行踝部運動或被動按摩，做好防栓評估及宣教；飲食方面術后2 h 進食開胃餐（200 mL，熱量208 kCal），術后6 h 進食高蛋白餐（200 mL，熱量310 kCal），密切觀察并記錄患者的進食反應；對患者術后72 h 內惡心嘔吐、腹脹、便秘及患者初次排便時間情況進行詢問并登記；心理方面評估患者是否存在焦慮、緊張等不良情緒，及時進行心理疏導及宣教。

1.2.3 評價指標

1.2.3.1 記錄一般情況：患者術前禁食水、術后進食水時間、首次排便時間。

1.2.3.2 焦慮：采用焦慮自評量表（self-rating anyiety scale，SAS）評估患者的主觀感覺焦慮情況［5］。其分半信度為0.696，復測信度為0.777。包括20 個條目，標準總分為50 分，得分越高，焦慮程度越重。

1.2.3.3 疼痛：采用疼痛數字評分法（numerical rating scale，NRS）。NRS 評分共計10 分，0 分代表無痛，10 分代表劇烈疼痛，無法忍受，分值越高，表示疼痛越劇烈。對疼痛強度進行了三級分類：重度疼痛（7～10 分），中度疼痛（4～6 分），輕度疼痛（1～3 分）。

1.2.3.4 惡心嘔吐：WHO 標準［6］將化療藥物引起的惡性嘔吐分為0～Ⅳ級。0 級：無惡心嘔吐；Ⅰ級：只有惡心，無嘔吐；Ⅱ級：一過性嘔吐伴惡心；Ⅲ級，嘔吐需要治療；Ⅳ級：難控制性的嘔吐。

1.2.3.5 便秘：指術后3 d 以上未排便，排便困難有便不能排出，需使用開塞露通便灌腸的患者。

1.2.3.6 穿次點出血：①局部淤血，穿刺處周圍無硬結皮膚淤青；②穿刺點滲血，穿刺處有血液滲出，敷料上有血液；③局部血腫，穿刺處周圍皮膚局部可觸及硬結；④假性動脈瘤，超聲診斷為依據。

1.2.3.7 滿意度：利用《邯鄲市中心醫院住院患者滿意度調查表》評價優質護理服務滿意度，分數越高表示越滿意。共計20 項100 分滿分。100 分為非常滿意，90 分至99 分為滿意，90 分以下為不滿意。發放調查表112 份，收回112 份。滿意率=（非常滿意例數+滿意例數）/總例數×100%

1.3 統計分析

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析，分類資料采用卡方檢驗；定量資料采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術前禁食水、術后首次進食水、排便時間比較（見表1）

表1 兩組患者進食水時間、首次排便時間比較±s

表1 兩組患者進食水時間、首次排便時間比較±s

組別術前禁水時間/h術前禁食時間/h術后首次進水時間/h術后首次進食時間/h術后首次排便時間/h研究組（n=54）2.69±0.586.54±0.492.46±0.332.54±0.6052.89±9.58對照組（n=58）6.70±0.6912.41±0.816.60±0.658.40±0.5589.91±5.82 t 值-33.133-46.926-43.079-53.927-29.499 P 值0.00010.00010.00010.00010.0001

2.2 兩組患者干預前、干預后24 h 焦慮評分比較

干預前兩組患者焦慮得分相比差異無統計學意義（P＞0.05），干預后研究組患者焦慮得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者焦慮情緒得分比較±s

表2 兩組患者焦慮情緒得分比較±s

組別干預前干預后24 h研究組（n=54）49.19±3.0540.95±5.25對照組（n=58）49.79±4.3245.59±3.04 t 值-0.866-5.775 P 值0.3890.0001

2.3 術后72 h 兩組并發癥：惡心嘔吐、疼痛、便秘發生率比較

干預后研究組患者并發癥的發生率得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥比較n（%）

2.4 兩組患者出院時對護理工作滿意度比較

干預后研究組患者護理滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者護理滿意度比較

3 討論

本研究結果顯示研究組患者術前禁食水時間明顯少于對照組，術后首次進食水時間及術后排便時間明顯早于對照組，說明MDT 模式能有效促進患者胃腸道蠕動，術前縮短禁食水時間能減輕TACE治療的原發性肝癌患者術前饑餓感，與劉正［7］的研究結果相一致。原發性肝癌患者存在內分泌失調、紊亂、蛋白質分解代謝快的問題［8］。而本研究中多學科醫護人員共同構建干預小組方案，為患者提供優質醫療資源，通過縮短術前禁食水時間及提早術后進食水時間等合理的飲食管理［9］，不僅增加患者營養，也促進了患者胃腸蠕動，解除患者便秘的苦惱，最終起到改善患者生活質量的目的。

原發性肝癌患者因對疾病及手術方式認識度低、不了解術后康復、擔心術后疼痛等并發癥而廣泛存在焦慮情緒［10］。本研究顯示研究組患者術后24 h 焦慮得分少于對照組患者，說明MDT 模式確實可以緩解TACE 的原發性肝癌患者術后的焦慮情緒，這與王紅麗等［11］的研究相一致。這可能是因為傳統模式要求患者長時間禁食水極易導致患者術前焦慮情緒的發生，而本研究將營養師納入干預方案中，避免了患者術前術后長時間禁食水的弊端，同時為患者搭配合理的營養膳食餐，在降低患者饑餓感的同時緩解患者的焦慮情緒；再者疼痛治療師選取帕瑞昔布鈉作為鎮痛藥物，在緩解患者疼痛的同時也減輕了惡心、嘔吐的不良反應，這在一定程度上緩解了患者的焦慮情緒。

本研究結果顯示，研究組術后并發癥發生率均低于對照組，提示MDT 模式在減少TACE 的原發性肝癌患者術后并發癥中具有很大的發展空間與潛能［12］，這與王紅麗等［13］的研究結果相一致。通過對患者疼痛知識的宣教，消除了患者和家屬對止痛藥物的疑慮，糾正患者對運用鎮痛藥物的錯誤理解，減少患者疼痛時間［14］；使用帕瑞昔布鈉作為疼痛藥物，減少了由嗎啡等阿片類鎮痛藥在臨床上常引起的過度鎮靜、頭暈、呼吸循環抑制、惡心、嘔吐及尿潴留等并發癥［15］，術中醫務人員相互配合，共同完成介入手術，術后醫護交接患者術中情況，密切觀察患者生命體征及術側肢體制動、穿刺處敷料有無滲血等情況，團隊協作降低了患者術后出血的風險；此外，基于患者術后飲食及活動指導，減少患者便秘的可能性。

本研究結果顯示：研究組患者住院滿意度明顯高于對照組。分析原因為：①MDT 模式的實施實現了多學科醫療資源共享，減輕患者圍手術期的心理及生理應激反應并降低了患者術后并發癥，減少了患者身心痛苦，深化了優質護理服務的內涵［16-17］；②MDT模式的實施要求科室之間密切配合，促進了專業之間的協作與交流，通過實施優化的、合理的、科學的治療與護理措施，使得患者獲得最大受益。

綜上所述，MDT 模式應用在TACE 的原發性肝癌患者中能有效增加營養，緩解術后疼痛，改善焦慮情緒并減少術后并發癥發生的可能性，提高患者住院滿意度，改善生活質量。