Fogarty球囊導(dǎo)管取栓聯(lián)合雙側(cè)髂動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)治療急性腎動(dòng)脈血栓1例

石 靜，謝 軍，陳 潁，袁玉山，王洪劍，劉臣臣，王 影

作者單位：236000 安徽 阜陽(yáng)市人民醫(yī)院影像中心-介入放射科（石 靜、謝 軍、袁玉山、王洪劍、劉臣臣）、普外科（陳 潁、王 影）

1 臨床資料

患者，男，75 歲，因“突發(fā)右側(cè)腰痛16 h”入院。16 h 前患者無(wú)誘因下突發(fā)出現(xiàn)右側(cè)腰痛，呈持續(xù)性鈍痛，伴血壓升高，最高血壓：200/180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。既往史：伴有高血壓病史、房顫病史5年余。急診主動(dòng)脈CTA 提示：右腎動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，考慮閉塞（圖1①）。結(jié)合患者有房顫病史，診斷右腎動(dòng)脈栓塞，高血壓，房顫。入院后完善相關(guān)檢查后，急診行腎動(dòng)脈血栓取栓。

雙側(cè)股動(dòng)脈穿刺后置入7 F 導(dǎo)管鞘、常規(guī)肝素化血管。引入5 F 豬尾導(dǎo)管造影顯示：右側(cè)腎動(dòng)脈未見(jiàn)顯影，右側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口充盈缺損，隨血流擺動(dòng)，為0.9 cm×1.2 cm 大小（圖1②）。測(cè)量右側(cè)髂總動(dòng)脈及左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈橫徑大小，選擇合適的球囊。經(jīng)雙側(cè)鞘管引入2.6 m 導(dǎo)絲（Terumo），配合送15 mm×40 mm血管球囊（ev3）送至右側(cè)髂總動(dòng)脈起始處，15 mm×40 mm 血管球囊（ev3）送至左側(cè)髂外動(dòng)脈起始處，末端連接三通閥，透視下將球囊完全充盈。于右側(cè)原鞘管穿刺點(diǎn)上方同法置入7 F 鞘管后，引入豬尾導(dǎo)管造影證實(shí)雙側(cè)球囊導(dǎo)管在位，髂動(dòng)脈遠(yuǎn)側(cè)對(duì)比劑停滯為最佳效果（圖1③）。術(shù)中球囊阻斷血流時(shí)間為每30 分鐘松解球囊1 次，間斷恢復(fù)阻斷動(dòng)脈血流時(shí)間2 min［1］。引入Guiding 導(dǎo)管至右側(cè)腎動(dòng)脈開(kāi)口上方造影，右側(cè)腎動(dòng)脈顯影可（圖1④）。引入5.5 F Fogarty 球囊導(dǎo)管（Edwards Lifesciences），球囊完全充盈后、回拉Fogarty 球囊取栓。術(shù)中造影觀察血栓塞位于髂總動(dòng)脈開(kāi)口上方（圖1⑤⑥），后血栓飄向左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。術(shù)中經(jīng)Guiding 導(dǎo)管緩慢注入尿激酶30 萬(wàn)單位溶栓，預(yù)防取栓過(guò)程中碎裂栓子導(dǎo)致右側(cè)腎動(dòng)脈末梢阻塞［2］。因患者右側(cè)腎動(dòng)脈明顯狹窄，遂行右側(cè)腎動(dòng)脈球囊擴(kuò)張成形術(shù)及支架置入術(shù)，最后引入5 F Cobra導(dǎo)管于左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈開(kāi)口處注入尿激酶10 萬(wàn)單位溶栓并留置導(dǎo)管，無(wú)菌敷料覆蓋固定體外導(dǎo)管及其余鞘管［3］。

圖1 急診腎動(dòng)脈血栓取栓術(shù)中影像

術(shù)后經(jīng)微量泵持續(xù)向Cobra 導(dǎo)管泵入尿激酶溶栓治療，15 萬(wàn)單位/12 h，溶栓過(guò)程中監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，必要時(shí)調(diào)整溶栓劑量。6 h 后肝素代謝后拔除原雙鞘管，留置Cobra 導(dǎo)管3 d 后拔除導(dǎo)管及鞘管。圍手術(shù)期常規(guī)抗凝、活血化瘀等治療，監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能等檢查；患者1 周后出院，門(mén)診建議長(zhǎng)期口服華法林抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值維持在2～3。出院后1、3、6 個(gè)月門(mén)診隨訪患者腎功能恢復(fù)良好。

2 討論

急性腎動(dòng)脈血栓指腎動(dòng)脈血管主干及其分支血管血栓形成或由血栓存在導(dǎo)致動(dòng)脈管腔急性狹窄或閉塞使腎臟組織細(xì)胞不可逆的缺血壞死。臨床表現(xiàn)不典型，因此及時(shí)明確診斷、盡早地對(duì)阻塞的腎動(dòng)脈血管開(kāi)通、恢復(fù)腎臟血流灌注是腎動(dòng)脈血栓治療原則。目前介入治療主要以導(dǎo)管接觸性溶栓、血栓抽吸術(shù)及支架取栓等技術(shù)聯(lián)合治療為主［2］。

傳統(tǒng)的經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓及血栓抽吸術(shù)，部分血栓治療過(guò)程中存在不能及時(shí)對(duì)腎動(dòng)脈主干動(dòng)脈及時(shí)開(kāi)通、恢復(fù)腎動(dòng)脈血流，最大限度保護(hù)腎單位。而支架取栓治療以Solitaire AB 支架取栓也存在部分血栓取不完，所以目前腎動(dòng)脈血栓的治療以多種技術(shù)聯(lián)合治療為主［2］。

對(duì)于應(yīng)用Fogarty 球囊導(dǎo)管動(dòng)脈取栓治療，文獻(xiàn)報(bào)道僅應(yīng)用于股動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等血栓治療［4-7］。但這些取栓治療往往需要外科切開(kāi)動(dòng)脈血管取栓，且動(dòng)脈血栓距離所需切開(kāi)血管部位不宜過(guò)遠(yuǎn)。

借鑒雙側(cè)球囊髂內(nèi)動(dòng)脈的阻斷術(shù)在前置胎盤(pán)治療應(yīng)用［1］及髂動(dòng)脈栓塞術(shù)在骨盆骨折合并患者急性大出血的介入治療的成功經(jīng)驗(yàn)［8］，使用Fogarty 球囊導(dǎo)管對(duì)腎動(dòng)脈取栓，所取的血栓隨血流最終于栓塞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管。王文娜等［8］報(bào)道了骨盆骨折導(dǎo)致失血性休克患者，常使用人體自凝血、明膠海綿等栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈抗休克治療，術(shù)后罕見(jiàn)出現(xiàn)栓塞組織壞死。因?yàn)榕枨坏膭?dòng)脈之間存在豐富側(cè)支循環(huán)，相互之間可組成吻合環(huán)。本個(gè)案所取栓的血栓栓塞左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈相當(dāng)于人體自凝血栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈，栓塞劑對(duì)人體損傷更小。對(duì)于取栓過(guò)程中是否存在小的微動(dòng)脈血栓導(dǎo)致末梢組織壞死，筆者團(tuán)隊(duì)術(shù)中及時(shí)給予尿激酶預(yù)防性溶栓治療，術(shù)后左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈置管溶栓3 d 治療，未見(jiàn)明顯組織壞死。

該腎動(dòng)脈血栓取栓治療有如下優(yōu)點(diǎn)：①術(shù)中將腎動(dòng)脈血栓搬運(yùn)至左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈處，將腎動(dòng)脈主干動(dòng)脈及時(shí)開(kāi)通、恢復(fù)腎動(dòng)脈血流較導(dǎo)管接觸性溶栓及靜脈滴注尿激酶溶栓治療及時(shí)，最大限度保護(hù)腎單位；②擴(kuò)大了Fogarty 取栓治療范圍，避免了血管切開(kāi)取栓破壞人體生理結(jié)構(gòu)及其外科所帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。

對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈等腹腔內(nèi)臟急性動(dòng)脈血栓可否行該取栓術(shù)治療、對(duì)病變動(dòng)脈血栓取栓時(shí)機(jī)及髂內(nèi)動(dòng)脈血栓是否需要行導(dǎo)管接觸性溶栓治療，還需要以后大量的臨床病例證實(shí)。