經皮腎鏡碎石術手術體位選擇的臨床研究進展

王龍剛　周偉　馮坤　王鐵城　徐榮梅

【摘要】目的：探討經皮腎鏡碎石術以傳統體位及改良膀胱結石位實施手術的價值。方法：選取2018年7月-2021年6月我院收治的586例擬擇期開展經皮腎鏡碎石術治療的患者，依據手術時體位不同分組，采取傳統俯臥位的患者納入常規體位組，采取改良膀胱結石位的納入改良體位組，對比不同體位開展經皮腎鏡碎石術的價值。結果：改良體位組碎石手術用時（35.26±5.94）min，碎石手術過程失血（52.45±11.52）ml，并達到了96.54%的取凈結石率，上述指標中碎石手術用時、碎石手術過程失血均少于常規體位組，且差異顯著（P<0.05），兩種體位均有良好的結石取凈效果。結論：經皮腎鏡碎石術以改良膀胱結石位實施手術，可以同時上下聯動處理腎臟鑄型結石，提高手術效率，節約手術時間，減少手術風險。

【關鍵詞】經皮腎鏡碎石術;手術體位;改良膀胱結石位;手術效率

【中圖分類號】R699.2 【文獻標識碼】A 【DOI】

腎結石為泌尿系統常見疾病，其中經皮腎鏡碎石術為臨床應用最廣泛的微創治療策略，該手術常采取的體位包括俯臥位、側臥位以及多種改良手術體位[1]。實踐運用中發現，手術體位的改良為同時進行順行與逆行尿路的內鏡操作提供了條件，進而一定程度提高了碎石手術療效[2]。以往臨床多在俯臥位下開展手術，并相繼有學者采取側臥位、半斜臥位等體位手術，但無論何種體位，均需要先采取截石位實施輸尿管鏡插管，而后變換為最終的手術體位，給術者操作及護理人員術中護理均造成了不便[3]。為進一步探討何種體位為經皮腎鏡碎石術的最佳體位，本次研究分析了選擇不同體位開展手術的優勢及臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月-2021年6月我院收治的586例擬擇期開展經皮腎鏡碎石術治療的患者，所有患者均經術前超聲或造影、CT檢查明確診斷，依據手術時體位不同分組，采取傳統俯臥位的患者納入常規體位組，包括男211例，女70例，年齡29-71歲，平均（45.76±2.93）歲，結石所處位置：腎盂段42例，65例為多發腎結石，其余174例均處于復雜輸尿管上段;采取改良膀胱結石位的納入改良體位組，包括男226例，女79例，年齡26-73歲，平均（45.93±2.82）歲，結石所處位置：腎盂段57例，112例為多發腎結石，其余136例均處于復雜輸尿管上段。兩組患者基線資料對比，差異無統計學意義性（P>0.05）。

1.2 方法

兩組患者均于麻醉后轉換為手術體位，其中常規體位組采取傳統截石位，轉換為俯臥位后，腎區的腹部位置將軟枕墊于下方，墊高患側腹部10-15cm，呈斜位角度為30°，軟墊置于腳趾、膝蓋、肘部、臉頰部位，頸部位置為中性位，軟墊同時墊在胸部，以利于術中通氣，雙側上肢置于軟墊覆蓋的手板上，保持軀干與上臂呈90°角。

改良體位組采取改良膀胱結石位手術，即側臥位加膀胱結石位，取截石位，墊高臀部，墊高患側肩部，傾斜身體至對側，角度30°-45°，健側在下，注意上肢置于擱板上層，下肢置于擱板下層，確保各肢體均在功能體位，調節手術床，伸展患側的腰部，以便手術開展。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者的手術指標及不同時間段的氣道、腹內壓力指標，其中手術指標包括碎石手術用時、碎石手術過程失血、取凈結石情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS24.0統計學軟件處理數據，計數資料用（n/%）表示，X 2檢驗，計量資料用（x±s）表示，t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者取石手術指標對比

改良體位組碎石手術用時（35.26±5.94）min，碎石手術過程失血（52.45±11.52）ml，并達到了96.54%的取凈結石率，上述指標中碎石手術用時、碎石手術過程失血均少于常規體位組，且差異顯著（P<0.05），兩種體位均有良好的結石取凈效果。見表1。

2.2 2組患者氣道、腹內壓力值對比

常規體位組在體位擺放后，氣道壓力明顯高于術前，腹內壓力也有所加大，且這一變化持續到了手術結束時（P<0.05）;改良體位組在體位擺放后氣道壓力與腹內壓力均未發生明顯改變，并且這一穩定狀態持續至手術結束（P>0.05）。見表2。

3 討論

經皮腎鏡碎石術以其結石清除率高、微創性治療等優勢，目前已逐步成為大結石、腎鑄型結石、多發結石等諸多復雜性結石治療的金標準，最初手術開展時，多采取俯臥體位，該體位一直沿用至今[4-5]。手術開展時患者處于麻醉狀態，體位的形態會對心肺功能產生一定影響，體位安置不合理，還存在增加手術并發癥的風險[6]。隨著經皮腎鏡碎石術手術技術的成熟，術中體位得以不斷改良，諸多新型體位在方便術中操作等方面具有一定優勢，正確體位安置不但能夠充分暴露術野，同時也更便于醫護術中操作，除此之外，還要考慮生理代償能力等對手術的影響[7]。

俯臥位開展經皮腎鏡碎石術的應用時間最久，體位擺放后，需要在胸腹部墊軟枕，以下移腎區至肋下，該體位充分暴露了腰經皮腎穿刺區，手術時入路部位為前后腎段動脈與腎后組盞分界，該區域被定義為無血管區，于該體位下手術可以有效減少術中失血[8-9]。盡管如此，俯臥位仍存在一定的不足之處，麻醉狀態下，機體代償功能受到影響，在受到刺激后機體自我調節機能受到抑制，導致血液循環系統無法維持穩定性，出現血壓、氣道壓力、腹腔壓力變化的情況，本次研究中，常規體位組在體位擺放后，氣道壓力明顯高于術前，腹內壓力也有所加大，且這一變化持續到了手術結束時（P<0.05），進一步證實了該觀點。

基于此，本次研究中經皮腎鏡碎石術以改良膀胱結石位實施手術，研究結果顯示：改良體位組碎石手術用時（35.26±5.94）min，碎石手術過程失血（52.45±11.52）ml，并達到了100%的取凈結石率，上述指標中碎石手術用時、碎石手術過程失血均少于常規體位組（P<0.05）。分析其原因：改良膀胱結石位即側臥位加膀胱結石位下，經皮腎鏡加經尿道輸尿管鏡能夠同時上下聯動處理腎臟鑄型結石。此外，在腎臟穿刺時，更方便人工腎積水，鏡頭同時可以進入腎盂、腎盞，部分患者還可以清楚觀察到穿刺針、鉤狀導絲引入腎盞內，可以同時雙鏡上下聯動處理腎臟結石，提高手術效率，節約手術時間，減少手術風險。對于部分腎臟上盞殘余結石患者而言，無需再次穿刺通道，由于對于部分經皮腎手術患者，腎盂開口尋找較為困難，該體位利于腎盂開口的暴露，以改良膀胱結石體位開展手術，可以逆行置入內支架管，并快速安置內支架管，為手術進行提供了體位便利條件[10]。進一步對比術中氣道、腹內壓力發現，改良體位組在體位擺放后氣道壓力與腹內壓力均未發生明顯改變，并且這一穩定狀態持續至手術結束（P>0.05），提示改良膀胱結石位減少了對腹腔、胸部的壓力，術中體位翻轉、搬動減少，因此氣道壓力、腹腔壓力也更為穩定，對于減少術后并發癥的形成具有積極影響。

綜上所述，經皮腎鏡碎石術以改良膀胱結石位實施手術，可以同時上下聯動處理腎臟鑄型結石，提高手術效率，節約手術時間，減少手術風險。

參考文獻：

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