藥物涂層球囊和藥物洗脫支架治療冠狀動脈小血管原發病變中遠期療效的對比研究

張 雷，李 娜，許俊杰，付立強，高吉賢，王 雷，王岳勝

冠狀動脈小血管原發病變多指冠狀動脈血管直徑<2.8 mm的血管病變，其占所有心臟病介入治療的30%～50%，具有彌漫性病變、分叉及彎曲病變的特點，并同時伴有不同程度的鈣化等復雜情況[1-2]。臨床治療該疾病常以在病變部位植入藥物洗脫支架為主，但支架植入后會出現夾層、破裂、血栓及再狹窄等并發癥，增加病人的痛苦[3]。近年來，藥物涂層球囊作為一種新的介入治療技術被逐漸應用于冠心病經皮冠狀動脈介入術(percutaneous coronary intervention，PCI)治療領域[4]，主要是利用球囊膨脹將涂抹于球囊表層的抗細胞增殖藥物運送至靶病變血管，使冠狀動脈有效吸收，從而避免血管再狹窄的發生[5-6]。但目前關于藥物涂層球囊應用于冠狀動脈小血管介入治療方面的研究較少，且結果不一。因此，本研究通過對比藥物涂層球囊和藥物洗脫支架治療冠狀動脈小血管原發病變的中遠期療效，以明確藥物涂層球囊治療的有效性及安全性，為冠狀動脈小血管原發病變的介入治療提供新的選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月—2019年6月于我院接受治療的110例冠狀動脈小血管原發病變病人為研究對象，隨機分為研究組和對照組，各55例，兩組病人性別、年齡、吸煙、合并基礎疾病情況、既往PCI手術史及靶血管病變部位比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究獲得我院倫理委員會批準。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標準 納入標準：①符合1979年世界衛生組織(WHO)關于缺血性心臟病的診斷依據[7]，并經心電圖、冠狀動脈造影檢查確診為冠狀動脈小血管原發病變病人；②冠狀動脈造影結果顯示病變處管腔狹窄程度超過70%，管腔直徑為2.25～2.80 mm；③病人及家屬均同意行PCI術，并自愿參與本研究；④臨床資料完整，且可耐受本次手術病人。排除標準：①年齡>80歲病人；②急性心肌梗死病人；③合并有嚴重肝、腎等重要器官功能不全病人；④合并有其他類型嚴重心臟病(如瓣膜性心臟病)病人；⑤合并有精神障礙，無法完成本研究病人。

1.3 治療方法 兩組病人均于術前服用阿司匹林腸溶片(規格：每片100 mg，批準文號：國藥準字J20171021，拜耳醫藥保健有限公司生產)100 mg/d，硫酸氫氯吡格雷片[規格：每片75 mg，批準文號：國藥準字J20180029，賽諾菲(杭州)制藥有限公司生產]75 mg/d，連續服用1周以上。若未足1周，可于術前24 h服用阿司匹林300 mg和硫酸氫氯吡格雷300 mg，并術前給予肝素100 U/kg，術中追加1 000 U/h。

對照組給予藥物洗脫支架治療。首先對病人病變部位進行球囊預擴張，后常規置入國產雷帕霉素藥物洗脫支架Firebird，所選取支架長度要安全覆蓋病變部位，置入后釋放壓力。研究組給予藥物涂層球囊治療。藥物涂層球囊手術具體流程：①應用普通球囊對病人靶病變部位進行充分預擴張；②再使用德國貝朗醫療生產的紫杉醇涂層藥物球囊(規格：2.5 mm×20 mm，品牌：SeQuent Please)進行治療，其中藥物球囊直徑/血管直徑0.8～1.0；③以101.3 kPa/5 s(1 atm=101.3 kPa)的速度遞增至607.8 kPa(6 atm)，最大擴張至810.4 kPa(8 atm)，并在最大擴張壓時維持30～50 s，結束后緩慢減壓。兩組病人術后均長期口服阿司匹林腸溶片，另外研究組口服硫酸氫氯吡格雷片持續3個月，對照組口服硫酸氫氯吡格雷片持續1年。

1.4 觀察指標

1.4.1 靶血管最小管腔直徑和管腔狹窄程度 于術前、術后即刻行冠狀動脈造影檢查，觀察比較兩組病人術前和術后即刻靶血管最小管腔直徑及病變血管狹窄程度的變化。

1.4.2 術后6個月靶血管情況 根據術后6個月冠狀動脈造影復查結果，分析兩組病人靶血管最小管腔直徑、殘余狹窄程度、再狹窄率及靶病變晚期管腔丟失(late lumen loss，LLL)情況。LLL是術后即刻靶血管最小管腔直徑與術后6個月冠狀動脈造影復查時靶血管最小管腔直徑的差值。

1.4.3 主要心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發生率 對病人進行電話、郵件、家訪或門診隨訪，時間持續9個月，統計兩組病人術后1個月、6個月及9個月各時間點心肌梗死、全因死亡和靶病變血運再次重建等MACE發生情況。

2 結 果

2.1 兩組術前、術后即刻靶血管最小管腔直徑比較 術前，兩組靶血管最小管腔直徑比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后即刻，對照組靶血管最小管腔直徑明顯大于研究組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組術前、術后即刻靶血管最小管腔直徑比較(±s) 單位：mm

2.2 兩組術前病變血管管腔狹窄程度和術后即刻殘余狹窄程度比較 術前，兩組病變血管管腔狹窄程度比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后即刻，對照組病變血管殘余狹窄程度明顯低于研究組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術前、術后即刻殘余狹窄程度比較(±s) 單位：%

2.3 兩組術后6個月冠狀動脈造影結果比較 術后6個月，兩組病人靶血管最小管腔直徑、殘余狹窄程度及再狹窄率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，而研究組靶病變LLL明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后6個月冠狀動脈造影結果比較

2.4 兩組術后1個月、6個月及9個月MACE發生率比較 術后1個月、6個月及9個月，兩組心肌梗死、全因死亡和靶病變血運再次重建等MACE發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后1個月、6個月及9個月MACE發生率比較 單位：例(%)

3 討 論

冠心病主要是指因冠狀動脈發生粥樣硬化導致心肌缺血或壞死而引起的心臟病，嚴重危害人類的身體健康及生命安全。隨著人們生活方式的改變以及生活壓力的不斷增大，冠心病發病率逐漸上升，且呈現年輕化趨勢[8]。我國城鄉居民主要疾病死亡構成比中，心血管疾病死亡率高達40%以上[9]。因此，對冠心病進行規范化治療越來越受到人們的重視。PCI技術的出現極大地改善了冠心病病人的癥狀和預后，目前已成為臨床治療冠心病的主要手段[10]。但隨著藥物洗脫支架置入數量的增加，支架內血栓、再狹窄等問題日益突出，尤其在冠狀動脈小血管原發病變的PCI治療方面更加明顯[11]。有研究表明，在冠狀動脈小血管病變中置入藥物洗脫支架后發生支架內再狹窄的概率很高，且已證實這一現象與置入支架的金屬網格和聚合物遺留血管內引起的炎癥反應、內膜增生等因素相關[1，12-13]。故尋找能降低病人血栓發生率及再狹窄率的治療方法顯得尤為重要。

藥物涂層球囊是目前國際流行的一種非支架治療技術，在球囊擴張斑塊的同時，球囊攜帶的抗內膜增生藥物能夠快速釋放和轉移到血管壁內，長期作用可明顯阻斷細胞的有絲分裂，抑制細胞增殖，從而有效抑制內膜增生，減少管腔丟失，降低血栓和再狹窄的發生風險[14]。與藥物洗脫支架相比，藥物涂層球囊治療后MACE發生率較低，且LLL更優[15-16]。本研究中，術后6個月，兩組病人靶血管最小管腔直徑、殘余狹窄程度及再狹窄率比較差異無統計學意義，而研究組靶病變LLL明顯低于對照組。另外，術后6個月及術后9個月，研究組病人心肌梗死、全因死亡和靶病變血運再次重建等MACE發生率與對照組比較差異均無統計學意義，提示藥物涂層球囊治療并不會增加病人術后MACE發生率，安全性較好。

綜上所述，藥物涂層球囊和藥物洗脫支架兩種方式治療冠狀動脈小血管原發病變的中遠期療效和MACE事件發生率差異無統計學意義，但藥物涂層球囊可降低冠狀動脈小血管靶病變LLL。但因本研究納入樣本量較小，結果可能存在一定偏移，后期有待擴大樣本量，進行深入研究。