老年心力衰竭患者體重指數與不良預后的相關性

盧少泉 劉凱 吳曉華 高照 吳多智

(海南省人民醫院老年醫學中心，海南 海口 570311)

代謝綜合征包括高血壓、糖尿病和血脂異常，與肥胖和心血管疾病相關。研究表明，肥胖是心力衰竭(HF)的一個重要危險因素〔1〕。體重指數(BMI)每增加1 kg/m2，男性的HF風險會增加5%，女性增加7%〔2〕。 “肥胖悖論”描述了一種現象，HF患者中BMI較高的比較低的預后更好〔3〕。Vest等〔4〕的研究表明：體重過輕和瘦弱是慢性HF患者預后不良的重要預測因素。目前尚不清楚肥胖本身對HF是否具有保護作用。基于此，本研究的目的是評估BMI變化對HF預后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 對2010年4月至2013年4月海南省人民醫院因HF失代償反復住院的60歲以上的患者進行了回顧性研究。共納入患者162例，根據住院頻率將患者分為4組：2次住院組、3次住院組、4次住院組、≥5次住院組。患者均診斷為急性失代償性HF,均接受了標準治療。本研究納入了射血分數減少和保留的HF患者。由于入院時可能有液體潴留會影響體重，因此，采用出院時的BMI。實驗室數據和超聲心動圖均以入院時為準。以血清白蛋白濃度、總淋巴細胞計數、總膽固醇水平組成的對照營養狀況(CONUT)〔5〕評分，測定首次出院時的營養狀況。排除了入院和出院時無法計算BMI數據的患者。排除肝功能不全(丙氨酸轉氨酶水平>100 IU/L或總膽紅素水平>2.5 mg/dl)、腎小球濾過率估計(eGFR)<30 ml/(min·1.73 m2)、腎病綜合征、未控制的糖尿病、癌癥、甲狀腺功能減退、淋巴水腫、酗酒和使用類固醇藥物的患者。

1.2觀察指標 在首次出院后從病歷中獲取基線人口統計學信息，比較各組基線資料。分析各組從第1次出院到第2次出院的BMI變化與失代償性HF住院頻率之間的關系。比較在第1次和第2次出院之間BMI增加(A組)或減少(B組)的患者的死亡率。主要終點是心血管死亡率，其次是失代償性HF導致的住院頻率。隨訪評估均通過問卷調查、電話訪談和病歷審查進行。

1.3統計學分析 采用SPSS23.0軟件進行單因素方差分析、χ2檢驗、Fisher確切概率法、Cochran-Armitage檢驗、多元回歸分析、Cox比例風險模型、Log-Rank檢驗，采用Kaplan-Meier生存法計算事件的累積發生率和間隔估計值。

2 結 果

2.1各組一般資料比較 各組除性別、CONUT評分、伴利尿劑使用、射血分數降低的HF(HFrEF)、射血分數保留的HF(HFpEF)、總膽固醇指標外，其他基線資料差異均無統計學意義(P<0.05)。大多數患者的CONUT評分較低，表明第1次出院時就有營養不良。此外，基線時的BMI低于標準值(國人BMI正常參考值為20～25 kg/m2)。見表1。

表1 不同住院次數HF患者的臨床特點〔M(Q1～Q3)〕

2.2BMI和住院頻率的變化 2次住院組、3次住院組、4次住院組和≥5次住院組第1次出院和最后1次出院之間的BMI下降分別為(-0.05±0.18)kg/m2、(-0.88±0.60)kg/m2、(-1.12±0.37)kg/m2和(-1.99±0.42)kg/m2，各組間差異有統計學意義(P<0.001)。BMI下降越大，住院率越高。多因素COX回歸分析結果顯示：BMI從首次出院到最后1次出院的下降幅度是多次住院的獨立預測因素(HR:0.655，95%CI:0.514～0.835，P=0.001)。

2.3BMI增多和減少患者臨床特點比較 將第1次出院和第2次出院BMI增加患者作為A組，第1次和第2次出院BMI降低作為B組。A組76例，B組86例。B組男性顯著多于A組(81.8% vs 54.1%，P=0.014)，射血分數顯著低于A組〔(41.6±2.5)% vs (53.0±2.7)%，P<0.001〕。兩組年齡、HF的初步診斷、基線BMI和CONUT評分均無統計學差異。A組與B組隨訪時間組間差異無統計學意義〔(678.2±9.9)d vs (633.4±58.6)d,P=0.588〕。多因素COX回歸分析顯示：與A組相比，B組的住院率明顯更高(HR：0.780，95%CI：0.675～0.902，P=0.001)。

2.4Kaplan-Meier生存曲線分析 與B組相比，A組心源性死亡風險較低(P<0.001)。B組第1次出院時，BMI≥25 kg/m2的患者存活率明顯低于A組。BMI<25 kg/m2的患者中，B組生存率較A組更差，但差異無統計學意義。見圖1。Cox比例風險模型顯示：B組心源性死亡顯著風險高于A組〔圖2，HR：3.187(95%CI：1.246～9.809)；P<0.001〕。BMI降低與隨后較高頻次住院和心源性死亡風險顯著相關。

1：總體；2：第1次出院時BMI≥22 kg/cm2；3：第1次出院時BMI<22 kg/cm2圖1 心臟死亡的Kaplan-Meyer生存曲線

圖2 Cox比例風險比(HR)的森林圖

3 討 論

肥胖會導致高血壓，糖尿病和血脂異常，這些都是心血管疾病發病率和死亡率的獨立危險因素〔6〕。肥胖不僅與心血管風險有關，還與HF的患病率和預后有關〔7〕。在McDowell等〔8〕的研究中，肥胖已被證明對血流動力學有不利影響，影響心臟結構和功能，增加中心血流量和心輸出量，導致左心室擴張和室壁張力增加，而靜脈回流增加會增加左心室充盈壓，從而增加肺動脈和右心室壓力。有學者證實：高BMI可以減弱心臟交感神經活動，促炎細胞因子和分解代謝和合成代謝途徑的不平衡〔9〕。一項大型隨機對照試驗中，BMI低或正常的HF患者死亡率高于超重HF患者〔10〕。進行性體重下降通常與嚴重HF中的心臟惡病質相關，這導致死亡率增加，但也有報道稱惡病質程度與心功能和血流動力學狀態無關〔11〕。HF惡病質的病理機制尚不清楚，有學者發現：炎性細胞因子直接和間接地導致HF患者的身體消瘦〔12〕。研究表明腫瘤壞死因子(TNF)-α與HF的臨床嚴重程度相關，也與嚴重HF患者的惡病質密切相關〔13〕，可能是因為包括TNF-α在內的細胞因子是在低氧血癥、氧化應激、神經激素系統激活、血流動力學超負荷和內毒素樣多糖等因素的作用下合成的〔14〕，這些因素是由于腸道水腫引起的細菌易位所致。

對HF門診患者進行大規模臨床試驗的亞組分析發現，盡管BMI變化與隨后的HF住院風險之間沒有關聯，但體重減輕約5%或更高的患者死亡風險較高〔15〕。本研究評估了患者利尿治療后，每次出院時的BMI變化，發現BMI的降低，而不是低體重本身，是HF預后的重要預測參數，包括重復住院治療HF和死亡率。

綜上，BMI降低導致HF患者重復住院和預后不良。BMI變化可能是HF患者預后的預測因子。