不同劑量早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)神經(jīng)外科重癥患者預(yù)后及胃腸道功能的影響

萬(wàn)燕 馮霽 謝麗媛 胡慶霞 范仉金

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006)

神經(jīng)外科重癥患者在急性應(yīng)激期中樞神經(jīng)的自主調(diào)節(jié)功能容易發(fā)生紊亂，使機(jī)體處于高代謝、高消耗狀態(tài)〔1〕，出現(xiàn)胃腸道功能改變和應(yīng)激性血糖升高，影響患者的治療效果和預(yù)后〔2〕。歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)重癥患者腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南〔3〕與我國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持操作規(guī)范共識(shí)(2011版)〔4〕均建議對(duì)神經(jīng)外科重癥患者盡早開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，合理的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)可以維護(hù)腸黏膜屏障功能，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，減少腸道細(xì)菌和毒素易位，減輕患者代謝紊亂和臟器功能障礙，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，從而縮短病程，改善患者預(yù)后〔5〕。目前對(duì)神經(jīng)外科重癥患者實(shí)行EEN已成臨床共識(shí)，但EEN的給予最佳劑量尚未達(dá)成臨床共識(shí)。目前臨床上對(duì)神經(jīng)外科重癥患者多以標(biāo)準(zhǔn)量給予EEN，但容易出現(xiàn)胃腸道耐受性差、應(yīng)激性血糖升高等不良癥狀，影響治療效果和預(yù)后〔6〕。近幾年基于人體具有應(yīng)對(duì)應(yīng)激早期(5～7 d)急性損傷調(diào)節(jié)機(jī)制的低氮、低熱量、適度負(fù)氮平衡的理念在危重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理中得到初步應(yīng)用〔7〕。本文旨在探討不同劑量EEN對(duì)神經(jīng)外科重癥患者預(yù)后及胃腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年12月至2019年6月傷后或術(shù)后24 h內(nèi)入住ICU的神經(jīng)外科重癥患者45例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者監(jiān)護(hù)人知情并同意參與研究；②年齡18～80歲；③GCS評(píng)分3～8 分；④營(yíng)養(yǎng)狀況良好，體重指數(shù)>18.5 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有糖尿病等內(nèi)分泌疾病者；②既往有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，肝、腎功能嚴(yán)重不全者；③禁忌腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持者、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、活動(dòng)性消化道出血者；④心率嚴(yán)重失常者；⑤剔除標(biāo)準(zhǔn)：生存期<28 d者。隨機(jī)分為A、B、C組各15例。其中A組男10例，女5例，年齡38～78歲，平均(55.67±8.26)歲，GCS評(píng)分3～8分，平均(5.93±1.32)分，臨床診斷腦出血4例、基底節(jié)出血2例、額葉出血2例、椎動(dòng)脈瘤破裂伴蛛腔出血2例、腦挫傷伴出血2例，雙腦室出血1例、左腦動(dòng)脈閉窄性腦梗死1例、顱內(nèi)異物1例；B組男9例，女6例，年齡40～77歲，平均(56.13±9.37)歲，GCS評(píng)分3～8分，平均(5.73±0.94)分，臨床診斷腦出血5例、基底節(jié)出血2例、交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛腔出血2例、腦挫傷伴出血2例，雙腦室出血1例、煙霧病腦出血1例、創(chuàng)傷性硬膜外血腫1例、左脈絡(luò)膜前動(dòng)脈瘤破裂伴出血1例；C組男10例，女5例，年齡36～78歲，平均(55.27±8.83)歲，GCS評(píng)分4～8分，平均(6.20±1.46)分，臨床診斷腦出血4例、基底節(jié)出血2例、蛛網(wǎng)膜下腔出血1例、腦挫傷伴出血3例，交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛腔出血2例、大腦前動(dòng)脈瘤破裂伴蛛腔出血1例、雙腦室出血1例、左大腦中動(dòng)脈瘤破裂伴蛛腔出血1例。3組臨床基線資料無(wú)明顯差異(P>0.05)，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審，批準(zhǔn)開展研究，本研究涉及的患者家屬均知情并同意參與研究。

1.2EEN支持方法 患者隨機(jī)入組分為A組(全量標(biāo)準(zhǔn)劑量組)、B組(2/3標(biāo)準(zhǔn)劑量組)、C組(1/3標(biāo)準(zhǔn)劑量組)，所有患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上通過(guò)鼻胃營(yíng)養(yǎng)管持續(xù)滴注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液(西安力邦臨床營(yíng)養(yǎng)股份有限公司生產(chǎn))進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持?；颊呷胱CU 24～48 h內(nèi)給予EEN，按25 kCal/(kg·d)，蛋白質(zhì)1.2 g/(kg·d)計(jì)算出每個(gè)患者的標(biāo)準(zhǔn)劑量，起始量均按10 ml/h持續(xù)滴入，每12 h增加10 ml劑量。最初的5 d A、B、C組腸內(nèi)劑量分別達(dá)到并維持：個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)能量的全量、2/3量、1/3量3個(gè)劑量水平，B組于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第6天、C組于第5天逐步加量，至第7天達(dá)標(biāo)準(zhǔn)劑量。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持第8天不能達(dá)標(biāo)準(zhǔn)劑量的患者增加腸外營(yíng)養(yǎng)至標(biāo)準(zhǔn)劑量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間不少于28 d。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持過(guò)程中幫助患者抬高床頭20～30°，以利于營(yíng)養(yǎng)液排空；均每6 h檢查胃內(nèi)潴留量；輸注營(yíng)養(yǎng)液的溫度保持在38～41℃；均使用恒溫加熱器置于管周加溫；營(yíng)養(yǎng)液的輸注過(guò)程遵循量由少到多，速度由慢到快的原則；輸注營(yíng)養(yǎng)液前后均使用30 ml溫開水沖洗管道；保持鼻胃營(yíng)養(yǎng)管通暢等。

1.3觀察指標(biāo) 觀察對(duì)比3組胃腸道耐受性，血糖指標(biāo)及胰島素用量，患者入組時(shí)(0 d)、7、14、28 d的TP、ALB、PA水平及GCS評(píng)分，預(yù)后相關(guān)指標(biāo)。胃腸道耐受性：7 d內(nèi)3組胃潴留、嘔吐、誤吸、便秘、腹瀉及應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生情況。血糖指標(biāo)：7 d內(nèi)每4 h使用血糖監(jiān)測(cè)儀(德國(guó)羅氏314-40型血糖監(jiān)測(cè)儀)檢測(cè)患者隨機(jī)血糖情況，對(duì)于血糖水平>10.0 mmol/L的患者根據(jù)其血糖水平給予對(duì)應(yīng)劑量的胰島素控制血糖，記錄各組的胰島素的用量。預(yù)后指標(biāo)：住院天數(shù)，ICU住院天數(shù)，呼吸機(jī)支持天數(shù)，發(fā)感染率(肺部感染、泌尿系感染、切口感染等)。GCS評(píng)分：從肢體運(yùn)動(dòng)(1～6分)、睜眼反應(yīng)(1～4分)及語(yǔ)言反應(yīng)(1～5分)3個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，患者評(píng)分越高則昏迷程度越輕，最高分15分表示正常，3～8分表示昏迷。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組7 d內(nèi)胃腸道耐受性比較 3組便秘及應(yīng)激性潰瘍發(fā)生次數(shù)(率)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，3組胃潴留發(fā)生率、腹瀉發(fā)生率比較差異明顯(P<0.05)；C組胃潴留發(fā)生率、腹瀉發(fā)生次數(shù)要顯著少于B組及A組(P<0.05)，B組胃潴留發(fā)生率要顯著少于A組(P<0.05)，A組與B組腹瀉發(fā)生次數(shù)差異不明顯(P>0.05)，見表1。

表1 3組7 d內(nèi)胃腸道耐受性比較〔n(%),n=15〕

2.23組7 d內(nèi)血糖水平及胰島素使用總量比較 3組7 d內(nèi)血糖>10.0 mmol/L的發(fā)生次數(shù)及胰島素使用總量比較差異明顯(P<0.05)；組間兩兩比較，C組血糖>10.0 mmol/L的發(fā)生次數(shù)和胰島素用量均顯著低于B組和A組(P<0.05)，B組血糖水平10.0 mmol/L的發(fā)生次數(shù)和胰島素用量均顯著低于A組(P<0.05)；見表2。

表2 3組7 d內(nèi)血糖水平及胰島素使用總量比較

2.33組TP、ALB、PA水平及GCS評(píng)分比較 3組TP水平在0～28 d呈增高趨勢(shì)，14 d、28 d較0 d均差異顯著(P<0.05)；3組0、7、14、28 d組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。3組ALB水平在0～28 d呈增高趨勢(shì)，但組內(nèi)及組間比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。3組14、28 d PA水平較0 d均顯著升高(P<0.05)；3組各時(shí)間點(diǎn)PA水平組間比較均無(wú)明顯差異(P>0.05)。3組GCS評(píng)分在0～28 d呈上升趨勢(shì)，組內(nèi)比較7、14、28 d GCS得分較0 d明顯升高(P<0.05)，3組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 3組TP、ALB、PA水平比較

2.43組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較 3組住院總天數(shù)及呼吸機(jī)支持天數(shù)比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；3組ICU住院天數(shù)及新發(fā)感染率比較差異明顯(P<0.05)，組間兩兩比較C組ICU住院天數(shù)顯著少于A組(P<0.05)，C組與B組新發(fā)感染率顯著低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 3組預(yù)后相關(guān)指標(biāo)比較

3 討 論

神經(jīng)外科重癥患者急性應(yīng)激期機(jī)體處于應(yīng)激高代謝狀態(tài)，容易出現(xiàn)血糖代謝紊亂、胃腸功能障礙、蛋白質(zhì)丟失等情況，同時(shí)患者由于存在意識(shí)障礙無(wú)法自主攝入能量，容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥影響預(yù)后〔8,9〕，因此合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)患者的預(yù)后有著重要作用。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供機(jī)體代謝所需的各種代謝物質(zhì)，其不僅可以提供腸道營(yíng)養(yǎng)，還能起到免疫刺激的作用，促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)〔10〕。EEN對(duì)重癥患者的效果顯著，但神經(jīng)外科重癥患者因自身機(jī)體狀態(tài)的因素，如何使用劑量效果更為顯著一直未有定論。最早Rice等〔11〕對(duì)比急性肺損傷患者分別給予標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量和低劑量EEN發(fā)現(xiàn)，低劑量可顯著患者胃腸道耐受性。汪志偉等〔12〕提出對(duì)危重癥患者EEN支持更應(yīng)該重視如何提高其在胃腸耐受性及滋養(yǎng)人體腸道共生細(xì)菌方面的作用，而非以往單純追求熱卡指標(biāo)和正氮平衡。包龍等〔13〕研究表明對(duì)于創(chuàng)傷性顱腦損傷的病人給予早期持續(xù)性小劑量(10 ml/12 h)增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比大劑量(25 ml/12 h)能更好地控制血糖，減少并發(fā)癥。尹立國(guó)等〔14〕對(duì)比1/2標(biāo)準(zhǔn)劑量與標(biāo)準(zhǔn)劑量的EEN對(duì)重癥顱腦損傷患者的影響顯示，低劑量EEN更有助于患者腸黏膜上皮細(xì)胞的修復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。王朝云〔15〕、于麗等〔16〕研究也表明小劑量EEN有利于創(chuàng)傷性腦損傷患者的血糖控制，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的現(xiàn)象。

神經(jīng)外科重癥患者急性應(yīng)激期處于腦水腫高峰期，受腦中樞影響，患者存在不同程度的急性胃腸功能障礙，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性變差，一旦發(fā)生腹瀉、誤吸等并發(fā)癥反而進(jìn)一步加重機(jī)體的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的低蛋白血癥。早期小劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少或避免對(duì)胃腸道的刺激，有利于腸道內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)吸收〔17〕，大劑量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在患者胃腸道功能存在障礙的情況下，胃腸道蠕動(dòng)不充分，更容易造成胃潴留與腹瀉的發(fā)生〔18,19〕，影響后續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施。實(shí)施重癥患者應(yīng)激早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的不是急于能量達(dá)標(biāo)，而是重視胃腸功能的維護(hù)。同時(shí)本研究提示1/3小劑量EEN更有利于患者血糖的控制和穩(wěn)定。因?yàn)橹匕Y患者處于高代謝、高分解狀態(tài)，引起應(yīng)激性血糖升高，而足量劑量的EEN為代謝提供了更多的營(yíng)養(yǎng)底物，更容易加重胰島素抵抗，造成血糖的波動(dòng)和升高〔20〕。高血糖狀態(tài)不利于神經(jīng)功能修復(fù)及傷口愈合，從而影響治療效果和預(yù)后情況。

EEN的主要目的是為患者維護(hù)胃腸功能，提供機(jī)體所需的營(yíng)養(yǎng)底物，增加能量供給，維持患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)康復(fù)。很多人擔(dān)心神經(jīng)外科重癥患者急性應(yīng)激早期小劑量EEN的策略是否會(huì)導(dǎo)致或加重患者低蛋白血癥，血液中的TP、 ALB水平可以用于監(jiān)測(cè)機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，PA又稱轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白通過(guò)其血液濃度可以在一定程度反映蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)情況〔21〕。本研究提示小劑量的EEN不會(huì)造成患者營(yíng)養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)缺失。其原因可能為3組EEN的劑量差異主要為早期的5 d，差異時(shí)間較短，同時(shí)人體具有應(yīng)激早期急性損傷調(diào)節(jié)機(jī)制，在急性損傷的早期(5～7 d)人體的能量及蛋白質(zhì)儲(chǔ)備能夠?yàn)樽陨硖峁I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)〔22〕，因此短時(shí)間的小劑量EN不會(huì)較大影響患者營(yíng)養(yǎng)狀況。

3組在整體住院時(shí)間上3組無(wú)明顯差異，但1/3小劑量EEN,能有效縮短ICU住院時(shí)間，減少新發(fā)感染率，從而減少治療費(fèi)用。

綜上，神經(jīng)外科重癥患者急性應(yīng)激早期給予1/3標(biāo)準(zhǔn)劑量EEN的策略，有利于血糖控制，縮短患者ICU住院時(shí)間，減少新發(fā)感染率，改善患者預(yù)后，同時(shí)能減少患者胃腸道不耐受，更容易成功實(shí)施最終腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑量達(dá)標(biāo)，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究樣本數(shù)量較少，有待于納入更大樣本量加以研究證實(shí)。