老年人非糜爛性反流病與精神心理因素及食管動力的相關性

綦鵬 宋科秀 馬熙淼 王愛平 溫春陽

(1青島大學附屬醫院消化內科，山東 青島 266555；2三亞市人民醫院消化內一科；3三亞學院健康醫學院)

胃食管反流病是指胃、十二指腸內容物反流至食管，引起反酸、胃灼痛等癥狀，部分病人會伴有食管外的表現，是消化內科常見的疾病之一，嚴重影響患者的生活質量。該病包括反流性食管炎(RE)、非糜爛性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)三類，其中NERD的是指出現反流的相關不適癥狀但缺乏內鏡下黏膜損害的依據〔1〕。過往臨床普遍認為反流性食管炎的癥狀比非糜爛性胃食管反流更為嚴重，隨著近年來的深入研究，學者們發現兩種疾病從發病機制到并發癥幾乎無相關關系〔2〕。該病全球發病率呈升高趨勢。因其癥狀復雜多樣，涉及消化道及消化道外癥狀，患者就診的科室眾多，病程較長，極易導致患者出現精神心理異常。抑郁自評量表(SDS) 和焦慮自評量表(SAS) 是研究精神心理異常的最經典的研究量表，能夠比較準確、客觀地分析胃食管反流病患者的精神心理狀態。高分辨率食管測壓可以客觀地顯示患者食管動力變化。本研究探討食管動力及精神心理因素在老年NERD患者的發病中的特點與影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017 年4月至2018年9月來三亞市人民醫院消化科門診和病房就診的老年患者84例，納入標準：①有反酸、胃灼痛、噯氣、胸骨后燒灼痛、晨起口酸、口苦等不適癥狀，同意行相關檢查，包括：電子胃鏡、高分辨率食管測壓、24 h食管pH+阻抗監測、焦慮和抑郁評分等；②年齡>60 歲；③近1 w未使用或停用包括質子泵抑制劑(PPI)、H2受體抑制劑(H2RA)、鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)在內的抑酸藥、促動力、鈣拮抗及硝酸酯類藥物；④2 w無抗焦慮及抑郁等相關藥物服用史；⑤對研究充分知情了解，并簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重的心肺基礎疾病，如：冠心病、肺氣腫等；②消化道基礎疾病：如胃食管惡性腫瘤、胃食管息肉、黏膜下隆起性病變、賁門失弛緩等；③腹部行手術治療；④各種原因所致不能理解和完成量表者。以胃鏡檢查結果為標準分為兩組，對照組 42 例，其中男 22 例，女例 20 例，平均年齡 (73.36±12.32) 歲；NERD 組 42例，其中男 21 例、女 21 例，平均年齡 (78.09±12.83) 歲。

1.2診斷標準 ①NERD的診斷標準完善胃鏡檢查除外RE及BE，完善24 h食管pH+阻抗監測，結果提示：DeMeester評分≥14.72 和(或)癥狀相關概率(SAP)≥95%，系統癥狀指數(SI)≥50%或存在異常弱酸、無酸反流，此類患者診斷為 NERD〔1〕。經24 h食管pH+阻抗監測結果未見異常的患者為對照組。②心理因素評分標準根據SDS、SAS量表評分，內容為：1 w內包含的20個項目出現的頻度。根據20個項目頻度結果相加得到原始得分，該得分乘以1.25后四舍五入取整，得到標準分。將兩者評分相加作為精神心理因素評分分值。分值的高低，反應焦慮、抑郁的嚴重程度。

1.3胃鏡檢查 使用PENTAX公司EG-2990i型胃鏡檢查系統。檢查前口服達克羅寧膠漿進行咽部麻醉后行常規胃鏡或直接行無痛胃鏡檢查。

1.4高分辨率食管測壓 使用中國寧波邁達公司生產的GAP-24A型胃腸動力學檢查系統，選用水灌注測壓導管高分辨測壓，檢查前禁食12 h，禁水6 h。測壓導管進行校準后，囑患者取端坐位經鼻腔進行插管，插管成功后，患者仰臥于檢查床，確認采集系統完整采集胃內、食管下括約肌 (LES)、食管體部、食管上括約肌 (UES) 的壓力。具體數據采集方法如下：預先采集一組靜息狀態下的數據作為基礎研究指標。后囑患者在醫師指導下進行吞咽，每次吞水5 ml，采集10口完整的吞水后的數據，對10口吞水數據取平均值，得出最終食管動力相關數值，檢查過程中避免過度呼吸、吞咽、咳嗽及說話等，相鄰的兩次吞水時間間隔大于30 s，如采集數據不合格，根據不合格的頻次相應追加吞咽次數。

1.524 h pH+阻抗監測 選擇美國Given公司生產的Digitrapper pH-Z型號或中國重慶金山公司生產的JSIpS-1型號便攜式阻抗+pH監測儀，將檢測導管放入緩沖液中校正，無異常后經鼻輕柔的置入食管腔內，檢測導管上的PH檢測探頭位于食管下括約肌上方5 cm處，檢測導管上的6個阻抗電極則分別置于距離食管下括約肌上方3、5、7、9、15、17 cm 處，可根據術前胃鏡檢查結果或身高/食管長度表選擇導管置入深度，固定檢測導管，告知患者使用方法及注意事項，患者充分掌握后，連接便攜式阻抗+PH監測儀，監測24 h。注意事項：檢查期間清淡飲食，禁食過酸、過堿、高糖、高脂及其他易導致檢測結果失真的食物，避免飲用碳酸及功能飲料，戒煙、酒及避免進行劇烈運動。

1.6觀察指標 ①UES靜息壓力(UESP)；②LES靜息壓力 (LESP)；③食管下括約肌的長度；④遠端收縮積分 (DCI)⑤食團內部壓力(IBP)；⑥遠端收縮延遲時間(DL)；⑦精神心理因素評分：將兩組按 SAS 標準分和SDS 標準分相加計算精神心理因素評分。

1.7統計學處理 采用 SPSS19.0軟件進行t檢驗。

2 結 果

兩組LES、DCI、IBP及精神心理因素評分有明顯差異(P<0.01，P<0.001)，見表1。

表1 老年NERD患者心理因素及食管動力比較

3 討 論

近年來NERD 的發病率不斷上升。臨床上由于該病可同時存在消化道及消化道外癥狀，導致患者長期反復就診及多學科就診。長期反復就診進而引起患者精神心理病變的發生，老年患者由于患病時間長，由此引發的精神心理病變較一般患者重，嚴重影響該類患者生活質量。胃鏡、24 h 食管 pH-多通道阻抗監測是該病的有效檢查方法〔3〕，高分辨率食管測壓可用于了解NERD患者食管動力情況，通過分析食管動力的特點，為該類患者提供一種診治思路。

NERD是 GERD 的一種，其發病機制尚不明確。本研究顯示，NERD患者存在的精神心理因素較對照組有顯著的差異，該因素在 GERD 的診治過程中所起的作用越來越受到關注〔4～7〕。Javadi等〔5〕認為精神因素(焦慮和抑郁)在GERD的發展中起著重要作用，特別是在NERD中的作用更加明顯。這可能與焦慮和抑郁狀態會引起一系列病理生理變化相關。這些病理生理變化包括并不限于胃泌素增加、大腦內分泌改變、迷走神經興奮、LES 松弛、胃排空延遲在內的。而關于NERD與焦慮抑郁在疾病進展中的相關性的具體機制研究較少。Li等〔8〕研究顯示，對NERD患者進行早期心理干預治療在一定程度上能夠緩解患者的癥狀，進而改善其生活質量。因此，通過對NERD患者精神心理因素的干預，可能對該類患者有效。

高分辨率食管測壓具有檢測NERD患者壓力相關參數的功能。這些參數包括UES、LES、食管體部蠕動及食管胃連接處(EGJ)等〔9〕。我們選取食管體部的動力參數：DL時間相關參數，該參數可顯示食管收縮的速度，DCI蠕動波相關參數，該參數可顯示食管收縮力度。EGJ壓力參數(LES)、IBP，該參數反映食團排空阻力。通過以上參數對NERD患者的食管動力進性綜合分析，以期找出不同之處。Jain等〔4〕通過對反流患者進行對比發現，病理性反流患者的LES壓力顯著降低，且與酸反流有負性線性關系。Tsuboi等〔10〕對2 000例胃食管反流病患者研究也證實了該觀點。本研究結果提示NERD患者的食管胃結合部的壓力明顯降低，與上述研究的結果是相吻合的。同時可見NERD患者DCI明顯低于對照組，說明該類患者通過食管收縮力度的降低導致食管體部動力異常。這提示通過改善食管體部動力異常，可能改善NERD病情。Morozov等〔11〕通過研究認為富含纖維的飲食有助于控制癥狀，改善非糜爛性胃食管反流病患者的食管動力。高分辨率食管測壓提示我們食管胃結合部壓力和食管體部動力障礙是NERD的重要致病因素。孫曉紅等〔12〕研究表明食管胃結合部的異常可能作為該類疾病的警報。許軍英等〔13〕研究則表明運動障礙是NERD發病機制中的重要因素，特別是在癥狀表現嚴重的患者中尤為明顯。有研究認為NERD患者食管動力異常為繼發性〔14〕。繼發性食管動力異常導致NERD患者回流的胃酸和食道黏膜之間的接觸時間延長，從而導致不適癥狀。LES松弛被認為是胃內容物進入食道的主要機制，手術是恢復食管胃連接完整性和減少瞬時LES松弛的唯一可靠方法〔15〕。易智慧等〔16〕研究顯示酸反流患者更容易出現食管運動障礙。酸反流和食管運動障礙的相互作用可能在GERD中起作用。進一步研究提示食管動力異常隨著從NERD到RE和BE的GERD嚴重程度而增加〔17〕。

綜上，NERD老年患者食管動力會發生相應的障礙，在臨床診療中，我們通過結合24 h PH+阻抗及胃鏡，有助于該類患者疾病的診斷。通過對食管動力的分析還可以予以相應的藥物治療，增加老年NERD患者治療的有效率。老年NERD患者存在較重的焦慮抑郁狀態，在臨床的診斷及治療中需重視此類患者的此類情況，在應用常規藥物治療的同時，給予心理治療可能有助于老年NERD患者的治療。