鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液治療失血性休克的臨床效果

高嵩 張熙桐 刁世琪 劉宗明

(吉林省腫瘤醫院麻醉科，吉林 長春 130000)

失血性休克是由于血量減少引起的休克，多見于失血、失液或燒傷等。由于血量減少導致靜脈回流不足，心輸出量下降，血壓下降，交感神經興奮，外周血管收縮導致組織灌流進一步減少〔1〕。搶救失血性休克首要的目標是通過補液迅速恢復血容量。及時、正確的救治會使患者轉歸的機會增多；反之，易引起嚴重的不良后果。目前液體復蘇療法仍然是平穩渡過休克期最有效和必不可少的措施〔2〕。此療法對于改善休克時微循環及組織灌流，保護重要臟器功能，減少各種器官并發癥及提高治愈率均有重要意義。鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液的主要成分與傳統的乳酸鈉林格液相比，更接近正常機體細胞外液水平。本研究旨在分析鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液用于失血性休克患者搶救前、后對生命指征及循環的改變及對血生化的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取符合已處于失血性休克狀態(在休克代償期即缺血性缺氧期)且需急診手術的患者60例，與患者家屬簽署知情同意書，本研究經本院倫理委員會批準，休克原因包括外傷導致的腹腔或胸腔內出血、胃潰瘍性出血及宮外孕破裂出血。休克時間一般少于30 min，且主要根據患者臨床表現，如臉色蒼白、四肢冰涼、脈搏細速、脈壓減少、煩躁不安等來判斷患者的休克程度，美國麻醉師協會(ASA)Ⅲ～Ⅳ級，年齡45～65歲，體重51～75 kg，其中男39例，女21例，手術范圍包括探查止血術、胃大部切除術及婦科手術等，手術時間<120 min，入組患者均隨機雙盲分為實驗組及對照組，每組30例。排除標準：嚴重心肺功能不全者(心功能>3級)；嚴重肝腎功能障礙；嚴重高血壓、糖尿病史者；甲狀腺功能低下者；凝血機制障礙者；休克失代償期及彌散性血管內凝血(DIC)期；缺少檢查結果及相關記錄者，兩組一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2研究方法 所有患者入室后常規開放2條外周靜脈通路，迅速行心電圖、脈搏血氧飽和度監測，無創血壓監測。晶體液與膠體液1∶1輸注(必要時2∶1輸注)。實驗組：一條通路靜脈輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，另一條通路靜脈輸注膠體琥珀酰明膠注射液(長源雪安)；對照組：一條通路靜脈輸注乳酸鈉林格液，另一條通路靜脈輸注膠體琥珀酰明膠注射液(長源雪安)，必要時再開放靜脈通路輸血治療。待生命指征平穩后局麻下行橈動脈穿刺置管實時監測動脈血壓，同時便于各時點抽取血標本用。

所有患者麻醉方法采用快誘導氣管插管，術中靜吸復合全身麻醉。麻醉誘導采用舒芬太尼0.3 μg/kg，依托咪酯1.5～3.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg，術中采用呼吸機輔助控制呼吸，調整呼氣末CO2分壓，控制其在35～45 mmHg，避免呼吸性酸中毒。術中七氟烷吸入維持鎮靜，按需追加舒芬太尼和順苯磺酸阿曲庫銨，術畢患者意識反射恢復自然清醒后拔出氣管導管，返回重癥監護室(ICU)。

1.3監測指標 對所有入選患者在術前及術中應用德爾格麻醉系統(德國進口)持續監測生命指征，監測患者心率(HR)和心電圖，兼顧肢體導聯2個和胸導聯3個；測量收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血氧飽和度(SpO2)。實驗組在整個過程中持續輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液；對照組在整個過程中持續輸注乳酸鈉林格氏液。比較輸液前(T0)兩組生命指征(SBP、DBP、HR、心電圖和SpO2)、血氣分析、血生化等指標；麻醉及手術過程中分別監測輸液后30 min(T1)、60 min(T2)、90 min(T3)患者血流動力學、血糖及血氣分析等指標。

1.4統計分析 采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組血流動力學比較 兩組SBP、DBP及HR均較T0時好轉，差異有統計學意義(P<0.05)；T1、T2及T3時組間比較無顯著差異(P>0.05)。兩組SpO2術中均為100%，無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組輸液前后血流動力學變化比較

2.2兩組心電圖ST-T下降幅度比較 實驗組心電圖ST-T下降幅度低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心電圖ST-T下降幅度的比較

2.3兩組血糖濃度值比較 T1、T2及T3時兩組血糖濃度較T0時升高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組血糖濃度在T0時比較無顯著差異(P>0.05)，實驗組在T2及T3時較對照組略升高，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組血糖濃度比較

2.4兩組血氣分析比較 兩組均有效維持血鈉鉀鈣離子濃度，差異無統計學意義(P>0.05)；實驗組乳酸濃度明顯低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血離子、乳酸濃度比較

3 討 論

容量復蘇一直是休克救治的重點。失血性休克究其原因乃是血容量不足引起，常導致極為嚴重的不良后果，乃至危及生命。搶救失血性休克首要的任務是通過補液迅速恢復血容量。及時補充血容量、治療其病因和制止其繼續失血、失液是治療此型休克的關鍵〔3〕。實施圍術期液體管理對于減少手術并發癥，保障手術患者圍術期安全至關重要。輸液的重要目的是保持與氧耗相應的氧供。靜脈輸液可增加心臟前負荷，從而提高心輸出量。對于由血管擴張和心肌抑制所致的低血壓，還應適當結合升壓藥物的應用，從而更好地維持麻醉手術期的血流動力學的平穩。

本研究選用的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液其主要成分與傳統的乳酸鈉林格液相比更接近正常機體細胞外液水平。樂加滲透壓為304 mOsm/L，含糖1%，電解質配比及滲透濃度更接近細胞外液(ECF)水平，理論上適合用于術中補充細胞外液〔4〕。在搶救休克過程中用來輸注的主要液體是晶體電解質溶液，除快速補充血容量以外，還可以補充一定的功能性細胞外液及電解質。可見，圍術期死亡率和主要發病率在成年初期后隨著年齡增加而增長〔5〕。本研究結果說明在搶救失血性休克的過程中使用鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液是安全可行的，且能夠改善微循環，進而改善失血性休克患者的循環代償能力。本研究結果還鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液雖然為含糖溶液，但其濃度僅為1%，并不明顯升高外周血的血糖濃度。有研究表明，圍術期血糖控制良好是手術成功與否的關鍵〔6〕。

本研究顯示，兩組血糖濃度值比較差異無顯著性，分析其變化可能是由于休克、應激、麻醉及手術所引起的神經-內分泌作用的增強而導致應激性高血糖。樂加能使患者圍術期血糖水平維持在安全范圍內，更適用于危重患者〔7,8〕。研究顯示，樂加使手術患者血糖維持在110～150 mg/dl，而危重患者血糖控制在110～1 800 mg/dl,可以降低患者死亡率〔8〕。樂加能有效維持患者術中血鉀、鈣水平，在此方面與乳酸林格液具有相同臨床效果；樂加的有效性和安全性與乳酸鈉林格液相當，與鄧小明等〔9〕結果一致。休克使微循環嚴重障礙，組織低灌流和細胞缺氧使無氧酵解增強，乳酸生成增多。高乳酸血癥是造成局部酸中毒的重要原因。樂加以醋酸根代替乳酸根，不增加術中乳酸水平，能減少乳酸酸中毒風險。醋酸可在體內肝外的腎臟、肌肉等各種細胞內代謝，更有利于休克等循環障礙患者〔10〕。樂加更適合大出血等危重患者的補液治療，補充的鈣離子是機體各項生理活動不可缺少的離子，能夠維持細胞膜兩側的生物電位，維持正常的神經傳導功能，維持正常的肌肉伸縮與舒張功能。鈣離子還是凝血因子，能夠參與凝血過程，參與肌肉(包括骨骼肌、平滑肌)收縮過程，參與神經遞質合成與釋放、激素合成與分泌。而低鎂血癥使血管內皮細胞功能紊亂，最終形成動脈粥樣硬化〔11〕。本研究結果表明搶救失血性休克過程中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液比乳酸鈉林格液能夠更好地維持患者血離子穩定。

綜上，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與乳酸鈉林格液用于失血性休克患者的圍術期液體治療都是安全有效的，而鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液可以提高休克患者循環穩定性并為其提供更穩定的內環境。