以家庭為中心的護理模式對小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術的影響

李彥鵬,何園園

（昆明市兒童醫院，云南 昆明 650228）

0 引言

先天性膽總管囊腫又稱膽總管擴張癥，是小兒較常見的一種先天性異常[1]。目前，對于其治療，手術是唯一可靠的治療方法[2]。近年來，隨著加速康復外科（enhanced recovery after surgery, ERAS)理念在臨床實踐中的深入貫徹, 并伴隨腔鏡技術的飛速發展，小兒膽總管囊腫根治術采用腹腔鏡技術已成為主流[3]。為了進一步保證ERAS理念在小兒腹腔鏡手術中安全有效的實施，圍術期的臨床護理已成為ERAS工作中的一個重要組成部分。常規護理模式只是以患兒為中心，只考慮到了患兒個體，而沒有考慮到家庭在其疾病康復中的重要作用，且出院后無法做到持續性的護理干預，導致整體護理滿意度低。而以家庭為中心護理（Family-Centered Care，FCC）是一種認可與尊重家庭在有特殊健康需求的小兒中所起的關鍵作用，支持家庭各自承擔獨特的護理角色，對監護者與護理專家在提供各層次護理中一視同仁的護理模式[4,5]。FCC已在相關科室護理中廣泛開展，并取得了良好的效果[6-8]，但在小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術應用研究報道較少。本研究將FCC模式應用于小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術的護理中，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年05月至2021年04月在本院行小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術128例患兒作為研究對象。納入標準：年齡3～12歲;ASA分級Ⅰ～Ⅱ級;經超聲、腹腔鏡、磁共振等檢查確診；符合《腹腔鏡膽總管囊腫手術操作指南（2017版）》的手術適應證。排除標準：近一周出現上呼吸道感染者；凝血功能異常者；肝腎功能嚴重損害者；不能耐受氣腹者；合并精神疾病不合作者。將128例患兒根據隨機數字表法分為對照組和研究組：各64例。對照組，男36例，女28例；患兒年齡2～10歲，平均(5.5±1.7)歲；手術時間（3.0-5.8）h，平均(4.3±0.7)h。研究組，男38例，女26例；患兒年齡2～10歲，平均(5.9±1.3)歲；手術時間（3.1-5.7）h，平均 (4.4±0.7)h。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對照組給予常規性護理。入院后向患兒家屬介紹手術過程及注意事項，同時回答相關疑問。告知患兒家屬嚴格遵守麻醉禁食禁飲的規定。通過溫柔的話語或做游戲的形式給予患兒心理疏導，鼓勵患兒，從而增強患兒克服恐懼的信心。術后給予患兒術后飲食和下床活動指導，觀察患兒傷口引流情況，遵醫囑給予鎮痛干預，及時處理并發癥。

研究組在常規護理干預基礎上實施以家庭為中心的護理模式。（1）制定以家庭為中心的護理計劃：首先，評估患兒家屬的接受水平，了解患兒及家屬之間不同的心理狀態，生活習慣和家庭背景，其次，采用我院自制腹腔鏡下膽總管囊腫主要照顧者護理知曉度調查表進行一對一的交流和評估，最后，由責任護士統一收集并制定個體化以家庭為中心的護理計劃；（2）建立良好的護患關系：相信護患之間可以建立彼此信任的關系，重視家庭參與護理的重要性，尊重患兒及家屬的人格、信仰和文化，充分理解患兒的疾病行為和情緒反應。在護理過程中，以人文關懷的態度給患兒及家屬切實的幫助；（3）術前護理：講解膽總管囊腫疾病相關知識，具體的手術流程,可能發生的麻醉風險以及相關并發癥，告知家屬膽總管囊腫疾病的潛在危害以及手術的必要性等，并介紹腹腔鏡技術的優點，鼓勵患兒及家屬表達其意愿和擔心，使其主動配合護理人員的護理工作；（4）術后護理：患兒術畢完全蘇醒后由手術醫生、麻醉醫生和巡回護士送回病房，與病房護士做好交接工作，同時指導患兒家屬做好床旁的密切觀察。應告知患兒家屬多與患兒溝通，以保證患兒意識清醒。未清醒患兒，去枕平臥，防止舌后墜發生。患兒術中經歷長時間的氣腹，二氧化碳容易彌散入血液，影響呼吸，注意觀察呼吸節律和頻率。患兒由于手術及麻醉的原因，術后容易出現低體溫，注意保暖。由患兒及家屬積極參與共同商定術后鎮痛方案，詳細講解鎮痛方案的注意事項，不良反應以及鎮痛過程中如何評估疼痛和自控鎮痛給藥。同時嚴密監測鎮痛副作用，及時調整鎮痛方案，并倡導家長采用非藥物療法減輕患兒疼痛，包括聽音樂、玩游戲、心理安撫、轉移注意力、催眠療法、意象引導及生物反饋等手段。條件允許情況下鼓勵患兒早期下床活動和早期進食；（5）出院后護理：保證患兒情緒穩定，起居規律，盡量減少劇烈運動或腹部過度用力的活動。保證手術部位清潔，避免手術部位沾水，以防切口部位感染。出院后進行電話隨訪和定期復查。

1.3 觀察指標

①術前焦慮，麻醉誘導依從程度和麻醉蘇醒期躁動評估：采用改良耶魯術前焦慮評分量表(m-YPAS)來評價患兒術前焦慮水平，總分值范圍為21-100分，分值在21-30之間表示患兒無明顯焦慮,分值＞30表示兒童焦慮明顯。采用麻醉誘導期依從評分表(ICC)評估患兒麻醉誘導依從程度，總分范圍0-10分,0分為誘導順利,沒有表現出任何不合作的行為;10分為誘導失敗,即患兒完全被動,依從程度非常差。采用小兒麻醉蘇醒期躁動量化評分表（PAED）評估小兒蘇醒即刻的躁動程度,總分為 20 分,超過10分定義為躁動。

②術后疼痛評估：采用兒童疼痛評估量表（FLACC）評分法評估患兒術后2h（T1）、6h（T6）、12h(T3)和24h（T4）的疼痛程度,總評最低分數為0 分,最高為10分,得分越高,疼痛越明顯。

③術后恢復情況：比較兩組術后下床活動時間、首次進食時間、住院時間及并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0 統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用c2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組m-YPAS，ICC和PAED評分比較

研 究 組m-YPAS，ICC和PAED評 分 均 比 對 照 組低，（P＜0.05），差異有統計學意義，見表1。

2.2 兩組術后不同時間點FLACC評分比較

研究組不同時間點T1、T2、T3、T4的FLACC評分均低于對照組，（P＜0.05），差異有統計學意義，見表2。

2.3 兩組術后恢復情況比較

研究組術后首次進食時間，下床活動時間，術后住院時間比對照組短，（P＜0.05），研究組術后并發癥反應發生率為7.81%，顯著低于對照組的28.12%，差異有統計學意義，（P＜0.05），見表3。

表1 兩組m-YPAS，ICC和PAED評分比較[分，（±s）]

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表2 兩組術后不同時間點FLACC評分比較[分，（±s）]

表2 兩組術后不同時間點FLACC評分比較[分，（±s）]

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表3 兩組術后恢復情況比較

3 討論

近年來，隨著腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡治療膽總管囊腫手術愈加成熟[9]。

與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡技術不僅創傷小，手術時間短，且術后恢復快，并發癥少[10,11]。但小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術具有其自身特點或不足：①由于患兒的不配合和自我表達能力差，會造成術前的宣教困難，術前小兒容易產生緊張焦慮情緒；②小兒解剖生理發育相對不完善，對長時間的氣腹和手術操作耐受力差；③小兒體內與藥物代謝有關的肝酶系統發育不全，同時，合并先天性膽總管囊腫的患兒肝功能本身就存在一定程度的受損，均會影響麻醉藥物的代謝，造成藥物蓄積。如何進一步加速腹腔鏡下膽總管囊腫根治術患兒的術后恢復，減少術后并發癥的發生，使患兒享受更加舒適化醫療服務，除了早期診斷及選擇合適的手術時機外，圍術期間護理作用的重要性也日益突出。其中，采取FCC的護理模式可以通過患兒、家庭成員及專業人員之間的合作進一步優化整個護理過程，共同促進患兒術后快速康復。

小兒面對陌生的麻醉和手術，患兒和家長均會產生不同程度的焦慮和緊張,嚴重者還會影響患兒術后行為的改變和手術預后[12]。本研究結果顯示，研究組入室時m-YPAS評分，ICC評分和PAED評分均比對照組低(P＜0.05),這一結果表明FCC可有效降低患兒術前焦慮，增加患兒麻醉誘導依存度，從而進一步減少麻醉蘇醒期躁動。分析原因是由于FCC模式不僅關注患兒個體的心理狀況，而且更加關注到家屬在小兒圍術期護理中所起的重要作用。FCC可最大限度地滿足患兒的生理及心理需求，從而緩解患兒對術前麻醉和手術的恐懼，提高患兒耐受力同時，進一步促進患兒負面心理情緒的改善。

盡管腹腔鏡手術術后疼痛程度明顯低于開腹手術，但術后早期，患者仍可經歷明顯的疼痛過程[13]。尤其是小兒對疼痛刺激的反應較成年人更強烈,過度的應激反應引起其生理和心理紊亂,嚴重影響患兒術后的康復和生活質量[14]。本研究顯示研究組術后各時間點的FLACC疼痛評分均低于對照組(P＜0.05),表明FCC模式更有利于患兒術后止痛，這主要是由于以家庭為中心的護理模式可以做到個體化鎮痛，通過術前健康宣講，讓患兒及家屬對于麻醉和手術過程有一定的認知，且術前的訓練指導可促使患兒保持全身放松的狀態，同時鼓勵患兒家屬采用的非藥物療法可進一步減輕患兒的術后疼痛。

本次研究結果顯示，研究組術后首次進食時間、下床活動時間、術后住院時間和手術及麻醉相關并發癥的發生率均優于對照組(P＜0.05)。說明以家庭為中心護理模式在小兒腹腔鏡下膽總管囊腫根治術護理中具有良好的效果，不僅可以減少術后手術及麻醉相關并發癥的發生，而且還可以有加速患兒術后快速康復。分析原因：FCC是以建立患兒、家庭和照顧者之間的良好關系為基礎，并強調三者間的協作，不僅可以顯著提高臨床護理工作的靈活性，而且還可以充分發揮患兒家屬的主觀能動性，尤其是對于不具備表達能力的小兒，患兒家屬所扮演角色更是不可或缺，更有利于患兒的整體護理，從而加速患兒康復。這與王鳳南等[15]的研究相一致。

綜上所述，腹腔鏡下先天性膽總管囊腫根治術的患兒實施以家庭為中心的護理模式，能夠減輕患兒入室時焦慮水平，優化患兒麻醉誘導時的配合度，減少患兒蘇醒期躁動程度和術后疼痛水平，同時減少術后并發癥的發生，從而加速患兒術后康復。