142例不可切除胰腺癌患者預后因素分析

謝嘉怡，黃海溶，王太成，林云珠峰，金旺

（1.海南醫學院公共衛生學院流行病學教研室，海南 海口 570100；2.南方醫科大學公共衛生學院，廣東 廣州510000；3.海南醫學院第二附屬醫院肝膽外科，海南 海口 570100）

0 引言

胰腺癌(pancreatic cancer, PC)是惡性消化道腫瘤之一,發病率持續上升， 5年生存率低于8%[1]。預計到2030年,胰腺癌將成為惡性腫瘤中的第2位致死原因[2]。目前,胰腺癌臨床實踐指南推薦胰腺癌最有效方法為外科手術切除,但大多數胰腺癌患者早期癥狀不典型 ,中位生存期僅為6～9個月[3]。本研究基于電子病歷收集海南省海口市3所三甲醫院近9年不可切除胰腺癌患者臨床資料，并隨訪了解海南地區不可切除胰腺癌患者生存情況及其預后因素，為臨床采取有效治療措施，延長患者生存期提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 研究設計及資料來源、對象

本研究基于電子病歷采集歷史性資料并前瞻性隨訪研究。收集2010年1月至2019年8月在海南醫學院第一、第二附屬醫院及海南省人民醫院具有電子病歷（EMR）出院診斷為胰腺癌且為晚期不可切除胰腺癌的患者。所有患者均以實驗室檢查和影像學檢查結果作為診斷依據。患者均有較為完整的病歷資料、隨訪信息和終點狀態。排除重要臨床資料缺失和非初次入院的重復病例。

1.2 資料收集內容

根據自行設計的Excel表格收集整理患者的基本情況、入院后血常規、生化檢查、腫瘤標志物、病理學檢查、影像學檢查等臨床資料，其中血液檢查以及生化檢查指標以患者初次入院檢查為準。NLR為中性粒細胞計數/淋巴細胞計數。經患者知情同意，電話隨訪患者出院后的生存情況。2020年2月1日作為本次研究截止隨訪日期，每位患者至少隨訪5個月。

1.3 統計學分析

應用SPSS 23.0軟件整理分析數據。繪制ROC曲線確定最佳NLR截點，采用Kaplan-Meier法估計總體生存率并用 log-rank法比較組間生存率差異，COX比例風險回歸模型用于預后因素分析。計算中位生存時間mOS(median overall survival)。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

共收集了155例患者資料，有效142例，有效率為91.6%。其中男性77例，女性65例。患者年齡范圍為30～90歲。截止隨訪時，142例患者中死于該疾病有138例（97.2%），4例（2.8%）存 活。中 位 生 存 期 為5個 月，0.5、1、2、3及5年 生 存 率 分 別 為41.20%（80/142）、20.5%（114/142）、8.1%（130/142）、2.2%（136/142）、0（0/142）。

2.2 NLR截點值

根據ROC曲線計算可得，當靈敏度=0.464，特異度=0.75時，約登指數最大，此時NLR=4.325。取NLR=4.325為本研究預后分析分組時的截點值。NLR＜4.325組患者73例（51.4%），NLR≥4.325組患者69例（48.6%）。

2.3 患者生存率分析

經Log-rank檢驗，患者是否化療、是否肝或肺轉移，中性粒細胞絕對數、中性粒細胞百分比及淋巴細胞百分比正常與否、NLR值是否低于4.325的生存率差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.4 影響患者生存預后因素分析

COX回歸單因素分析結果顯示：年齡大小、是否化療治療、有無肝或肺轉移、NLR值的高低、中性粒細胞百分比、淋巴細胞百分比是不可切除胰腺癌患者預后的影響因素。進一步進行COX回歸多因素分析， 結果顯示：化療比未化療治療者死亡風險HR=0.440（95%CI：0.278～0.698）；有肝或肺轉移的比無肝或肺轉移的患者死亡風險HR=1.636（95%CI：1.158～2.026）；NLR值 高 的 死 亡 風 險HR=1.427（95%CI：1.058～2.231）。結果見表2。

表1 142例不可切除胰腺癌患者生存率分析[n(%)]

3 討論

近年來[4]針對不可切除的胰腺癌患者研究表明, 自然生存期僅3-4個月, 如接受放療其OS可延長至5-6個月,化療OS可延長至10-14個月, 如采取放化療綜合治療則OS可延長至16-17個月[5]。本研究結果也顯示化療比非化療生存率高。在不可切除晚期胰腺癌的綜合治療中, 化療占據著非常重要的地位, 在緩解疼痛、改善生活質量及延長生存期方面具有一定的幫助[6]。

有研究發現胰腺腫瘤可以通過血液、淋巴系統等方式轉移到其他器官[7]。本研究所收集到的病例中，遠處轉移的患者中淋巴結轉移、肝臟轉移、肺臟轉移占比較大。結果顯示，有肝或肺轉移患者的生存期較無肝或肺轉移者短，預后較差，是胰腺癌患者的獨立危險因素。有胰腺癌預后研究發現, 淋巴結轉移是影響胰腺癌患者預后的最重要的因素[8-10]。本研究結果顯示，是否淋巴結轉移與不可切除胰腺癌患者的預后生存率無關，可能因選擇研究對象的個體性差異以及選擇偏倚有關，有待進一步研究。

表2 影響患者生存的COX回歸因素分析

CA199是目前PC診斷中最重要的標志物[11],有研究發現聯合檢測PC患者血清中CA199、CEA、CA125、CA242這四項指標診斷PC的敏感性與特異性分別為87.69%、91.54%[12]。

NLR是是重要的炎癥指標之一, 在一定程度上反映機體促腫瘤的炎癥反應與抗腫瘤免疫狀態的關系, 其穩定性較高,即使改變了影響白細胞亞型的生理、病理及物理因素,NLR仍能保持穩定[13]。本研究經COX多因素回歸分析顯示，高NLR值是不可切除胰腺癌患者預后的危險因素。

綜上所述，針對不可切除的局部進展期或合并遠處轉移胰腺癌，在治療上主張化療，提示關注NLR對預后的影響，進一步研究其作用機制，為制定有效的防治措施，延長患者生存期提供依據。