原發性高血壓患者尿微量白蛋白肌酐比值的危險因素分析

沙熱扎提·依沙江，王蒙蒙，冉謀

（新疆醫科大學第一附屬醫院高血壓科，新疆 烏魯木齊 830011）

0 引言

原發性高血壓病（Essential Hypertension，EH）作為全球疾病負擔的三大危險因素之一，受環境和遺傳因素的影響。EH慢性并發癥中腎損傷的發病率較高，是終末期腎病（ERDS）的主要原因[1]。高血壓病與腎損傷既是因果關系，也是互為促進關系，血壓升高可引起腎損傷，腎損傷可使血壓進一步升高進而加重心腦血管等靶器官的損傷，呈惡性循環[2]。研究表明[3-4]，由于腎臟具有強大的儲備和代償能力，損傷早期癥狀難以識別、腎功常規檢測指標正常，當出現臨床癥狀及檢測指標升高時，腎損傷往往已到達較為嚴重的程度。尿微量白蛋白肌酐比值（urine micro-albumin creatinine ratio，UACR）是EH患者早期腎損傷較為敏感指標，也是心腦血管不良事件的獨立預測因子[5]。因此，尋找高血壓患者UACR的影響因素，早期采取干預措施延緩或逆轉靶器官損傷及其進一步發展有著非常重要的意義。

1 研究對象、分組與方法

1.1 研究對象

嚴格按照納排標準選取2015年4月至2017年11月于新醫大一附院高血壓科住院并明確診斷為EH的患者共444例（女性139例，男性305例）。根據《中國高血壓防治指南2010年版》建議，24小時尿微量白蛋白肌酐比值＜3mg/mmol為尿微量白蛋白肌酐比值正常（EH組），24小時尿微量白蛋白肌酐比值≥3mg/mmol為尿微量白蛋白肌酐比值增高（EH+UACR組）。

納入標準：（1）均符合《中國高血壓防治指南2010年版》[1]中高血壓的診斷標準；（2）年齡18-65歲；（3）經醫學倫理委員會批準后，自愿參與該研究并且簽署知青同意書患者。

排除標準：（1）明確的繼發性高血壓；（2）腎臟原發性疾病；（3）嚴重心、肝、腎功能不全；（4）內分泌系統相關及代謝性疾病；（5）慢性消耗性疾病；（6）口服腎毒性藥物；（7）因各種原因無法配合完成該研究及臨床資料不全者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料的收集

包括性別、年齡、測量身高、體重，計算體重指數(BMI)，吸煙及飲酒史、家族史。

1.2.2 血液指標測定

所有研究對象抽取空腹肘靜脈血（隔夜空腹＞8h），采用羅氏C8000全自動生化儀測量甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、尿酸（UA）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（CysC）、維生素D（VitD）。

1.2.3 尿微量白蛋白肌酐比值（UACR）測定

患者正常飲食，當日清晨8點，排掉首次小便，此后每次小便全部留在清潔的容器中，次日清晨8點記錄容器中尿量，搖勻后取留10-20mL尿標本送檢，采用貝克曼Dxc800全自動生化分析儀檢測24hACR。

1.2.4 血壓測量

采用美國welch Allyn動態血壓監測儀6100監測，血壓測量為白天間隔30min、夜間間隔60 min，記錄24h平均舒張壓(24hDBP)和24h平均收縮壓（24hSBP）。

1.2.5 心率測量

采用美國welch Allyn動態心電圖監測儀6100監測，記錄24h平均心率（24hPP）。

1.3 統計學方法

使用SPSS 23.0統計軟件。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數表示，組間比較采用卡方檢驗；EH患者UACR與各指標之間的相關性采用Parson相關性分析；EH患者UACR的危險因素采用二分類logistic回歸模型分析，以上檢驗均為雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

兩組間性別、吸煙史、飲酒史、家族史、24h平均心率、尿素氮、肌酐、尿酸、總膽固醇、低密度脂蛋白、血清胱抑素C、同型半胱氨酸、維生素D比較差異無統計學意義（P＞0.05），兩組間年齡、高血壓病程、24平均收縮壓、24h平均舒張壓、BMI、甘油三酯、高密度脂蛋白差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 一般資料比較

2.2 原發性高血壓患者UACR影響因素的Pearson相關性分析

Pearson相關性分析顯示：24h平均收縮壓、24h平均舒張壓、尿素氮、肌酐、甘油三酯、總膽固醇與原發性高血壓患者ACR呈正相關（r分別為0.247、0.189、0.180、0.133、0.311、0.153，均P＜0.05），見表2和表3。

2.3 原發性高血壓患者UACR影響因素的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析結果顯示：24hSBP和TG是EH患者UACR增高的獨立危險因素，并較高的24hSBP和TG更易出現UACR的增高，見表4。

表2 原發性高血壓患者UACR與一般資料之間的相關性分析

表4 原發性高血壓患者UACR影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

原發性高血壓以動脈血壓升高為特征的慢性疾病。高血壓腎損傷主要機制為良性或惡性腎小動脈硬化，同時伴有不同程度的腎小球及腎小管的損害。高血壓腎損傷特征性表現為微量白蛋白尿，測定UACR并探索其影響因素在預測及評估腎損傷程度中起重要作用[2]。大量調查研究表明[6-8]，高血壓腎損傷的危險因素較多，單純的控制血壓避免腎損害遠遠不夠，早期發現其影響因素、識別高危個體非常重要。因此，本研究探討EH患者UACR的危險因素，以期臨床診斷、早期預防及綜合治療提供可行、可靠的理論依據。

本研究一般資料結果顯示，24h平均收縮壓、24h 平均舒張壓、甘油三酯、BMI較高及年齡、高密度脂蛋白較低的原發性高血壓患者更易出現UACR增高。初步推測血壓、血脂水平和超重在高血壓腎損害中起重要作用，因此，高血壓患者需要控制血壓的同時關注血脂水平和體質量指數。Pearson相關性分析結果顯示，24hSBP、24hDBP、尿素氮、肌酐、甘油三酯及總膽固醇與原發性高血壓患者ACR呈正相關。進一步行Logistic回歸分析，結果顯示：24hSBP是EH患者UACR增高的獨立危險因素，并較高的24hSBP更易出現UACR的增高，與Xie[9]、陳李薩[10]等人研究結果一致。同時TG也是EH患者UACR增高的獨立危險因素，與Raikou[11]等人的研究結果一致。

24hSBP增加高血壓早期腎損傷風險的可能機制為[10,12-14]：①收縮壓升高直接導致腎小球內壓力升高，使之形成高壓力、高灌注、高濾過狀態引起腎小球硬化。②通過增加交感神經系統活性增加腎血管收縮力及阻力使腎血流量減少，腎小球和腎小管缺血性損傷引起早期腎損傷。③通過激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）并釋放血管緊張素II（AngII）、前列腺素（PG）等血管活性物質，使腎小球系膜細胞增殖、分泌和收縮，從而引起腎小球硬化及濾過屏障的破壞。④長期高收縮壓促使血管壁增厚、血管平滑肌細胞增生，損傷內皮細胞屏障完整性和細胞通透性，加重腎損傷。

TG引起高血壓患者早期腎損傷的可能機制為[15-16]：①甘油三酯是動脈粥樣硬化的危險因素，通過促進腎內大血管及微血管硬化和改變腎內脂肪酸結構引起腎小球硬化；②腎小球脂質沉積可引起單核/巨噬細胞的聚集及活化、增強氧化應激、破環內皮細胞功能，從而引起腎損傷；③通過增加血漿粘度影響腎小球血流動力學加重腎損傷。

綜上所述，EH患者早期腎損害與24hSBP和TG有關。所以在臨床工作中針對24hSBP和TG較高的患者更應積極控制危險因素，并定期行UACR測定評估高血壓腎臟早期損害。