CTA在主動脈夾層TEVAR術前及術后的應用與評價

陳興奎，林顯虹，駱眾星，雷勵團

（1.中山大學附屬第七醫院，廣東 深圳 518107；2.東莞康華醫院，廣東 東莞 523080）

0 引言

主動脈夾層（AD,Aortic Dissection）是最常見的急性主動脈綜合征，其發病兇險，患者死亡率高[1-3],本病少見，發病率只有(5-10) /1000000每年，高峰年齡50～70歲，據報道急性主動脈夾層患者約在未抵達醫院、住院期間、以及在之后10年的死亡率分別為20%、30%、20%[4]。另有報道提示急性Debakey Ⅲ型AD未經治療時急性期的死亡率為25%，而5年生存率僅有5%[5]。1994年Dake首先報道了應用血管內支架治療胸主動脈瘤。其主要原理是通過股動脈置入覆膜支架，封閉夾層首要破口，隔絕真腔與假腔的溝通，使得假腔內的血流減少或消失、流速降低、腔內壓力降低，誘發血栓形成，從而防止主動脈繼續擴張甚至破裂，同時真腔內血壓增大，腔徑擴大，分支血流可以得到重新灌注，疾病得到治療。然而，隨著該技術應用于臨床，主動脈覆膜支架不斷地更新完善，但是隨之也出現了許多并發癥，例如支架移位、內漏、轉化為Stanford A 型主動脈夾層、持續假腔壓力增大、假腔擴大破裂等。而CTA是主動脈夾層早期診斷的首選影像學檢查方法，CTA在主動脈夾層TEAVR術后評估中也起到重要作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013年1月至今在康華醫院接受胸腹主動脈TEVER術的急慢性Debakey Ⅲ型主動脈夾層患者30例，患者有不同程度的突發胸背痛、腹痛劇烈疼痛主訴入院，其中男性24例，女性6例；年齡為35-65歲，平均年齡50歲，30例均成功在DSA下植入覆膜內支架。30例以2枚支架封堵近端破口，另2例分別植入2枚支架封堵近端破口及遠端破口。

1.2 主動脈CTA檢查

所有患者入院后接受了主動脈CTA檢查以作術前評估,TEVAR術后（2±1）個月復查主動脈CTA以評估主動脈術后恢復情況。主動脈CTA掃描均遵循以下統一的技術規范.

1.2.1 檢查方法

采用東芝320排CT，掃描參數選擇管電壓120KV，管電流250mA，層厚2.0mm，重建層厚2.0mm，螺距1mm，0.5s/r。掃描體位均采用橫軸位，在定位像上確定掃描范圍，其中例進行胸廓入口至隔平面掃描，例進行隔平面至恥骨聯合水平面掃描，例進行胸廓入口至恥骨聯合水平掃描。其中例患者進行重復CT檢查。對比劑使用優維顯100mL，采用高壓注射器自肘靜脈給藥，流速為4.5mL/s。

1.2.2 圖像重建方法

采集數據2mm層厚，1.25mm重建間隔重建后，傳至Vitrea工作站，全部圖像分別采用曲面重建(CPR)、多平面重建(MPR)、最大密度投影（MIP）表面遮蓋成像（SSD）容積重建(VR)和三維重建等重建方法對圖像進行重建,然后連同原始掃描圖像一并傳輸到影像學工作。

1.3 主動脈各參數測量方法

由 2 位負責 CTA 診斷的主任醫師共同觀察分析患者的CTA 圖像， 包括軸面原始圖像和三維圖像，確定支架的形態、位置、個數、對假腔的封閉情況，以及有無內漏及其他并發癥，并評價內漏類型、部位和內漏量，支架遠端假腔的情況、主動脈重要分支血管的流暢度。

1.4 TEVAR手術方法

術前予絕對臥床休息，鎮靜鎮痛，控制血壓心率、保持大便通暢等。非急診手術者給予維持水電解質平衡、改善內臟功能等處理。手術時，采用全麻，所有病例術中均先行DSA（采用GE數字平板血管造影機）以帶黃金刻度標記的豬尾行主動脈造影，確定真假腔關系、破口的位置、夾層的撕裂范圍（尤其注意有無影響到升主動脈）、對于累及左鎖骨下動脈的行三分支血管造影，明確是否左椎優勢，各大分支血管血供情況。記錄夾層破口至左鎖骨下動脈開口的位置、無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈前的主動脈直徑。入路首選改良Seldinger穿刺法+縫合器，其次髂股動脈剖開術（血管條件不佳時使用），通過股動脈沿超硬導絲輸送帶膜血管，當支架帶膜部分前緣到達預定釋放區近端時，控制心率血壓，將收縮壓降至小于90mmHg時，停呼吸，釋放支架，發現內漏時可予球囊擴張，需封閉左頸總或左鎖骨下時可置入另一短支架(CUFF)治療。最后再次行主動脈造影評估手術效果，明確有無支架扭曲、反轉、支架移位、內漏及分支血管血供改變等情況。

2 結果

30例中動脈夾層患者CTA顯示破口共計40個，其中單個破口25例（圖A），多個破口5例，位置分別位于；左鎖骨下動脈開口以遠弓降部（10個），降主動脈（19）（圖B），腹主動脈（10），髂總動脈（1個）(圖C)，撕裂的內膜片21個，DSA則分別顯示為31個和1個。

圖1 2013年5月21日

圖2 2015年9月16日

CT和DSA顯示破口大小為2.4-39.2mm，平均（910.61+7.38）mm,六 頸 長 度 為16.1-48.5mm，平 均（26.92+20.35）mm，主動脈各主要分支血管與真假腔的關系二者顯示一致，CTA平均使用對比劑85mL，而DSA平均每例使用對比劑200ML，對腔內植入支架的測量包括（破口近端正常主動脈直徑、破口與左右冠狀動脈開口及左鎖骨下動脈的距離、破口的大小、破口遠端真假腔的直徑）CTA與DSA基本一致。

30例TEVAR術后復查中，1例術后復查造影提示鎖骨下動脈及后方仍有破口，支架后移，遂予主動脈COOK ZTEG-2PT-40-162直管型覆膜支架（壓閉左頸總）+左頸總動脈Fluency 8*60mm覆膜支架第二次手術左側頸動脈通暢，左側鎖骨下動脈壓閉，仍可見對比劑外滲,用Coda 10.0-35-120-40球囊擴張主動脈支架狹窄處后，對比劑外滲減慢，主動脈夾層腔內隔絕術后影響長期結果的最常見因素是內漏[6]，是指腔內修復術后從各種途徑繼續有血液反流入夾層假腔的現象[7]。術后每年復查一次大動脈CTA提示仍有I型內漏,主2015年9月1日，復查大動脈CTA提示內漏與之前未見明顯變化（見圖1、圖2）;1例患者內漏量重，術中未予處理。

3 結論

CTA對主動脈夾層診斷的敏感性為83%～100%，特異性為90%～100%，而且具有掃描速度快、分辨率高、范圍大等優點。強大的后處理功能，可以為主動脈夾層術式的選擇、術后的隨訪提供詳細的資料，因而大部分主動脈夾層采取此方法進行診斷及隨訪[8]。CTA血管成像不僅能夠明確主動脈夾層的診斷與分型，更重要的是能夠提供高質量的圖像顯示細節和精確的數據結果，指導TEVAR術的支架選擇、術中方案確定、術中支架順利放送及術后隨訪觀察，其價值優于DSA,應作為主動脈夾層術前診斷術后療效評估的首選檢查方法。