醫療集團內醫生多點執業的探索與體會
——以上海S醫療集團為例

楊佳敏，滕宏飛

（上海市第十人民醫院 醫療資源發展處，上海 200072）

1 背景

2017年原國家衛生計生委發布了《醫師執業注冊管理辦法》后醫師多點執業全面放開[1]，旨在通過醫生多點執業實現醫療人才資源合理配置，平衡地區間醫療資源差異。同年國務院辦公廳下發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》中指出，醫聯體建設是深化醫改的重要步驟和制度創新，優化醫療資源結構布局，提升基層醫療服務能力的重要舉措[2]。醫療集團多以公立三甲醫院作為牽頭醫院，成員醫院間開展多種形式的合作，包括醫生在合作醫院進行多點執業。本文以上海某醫療集團為例，就如何規范醫療合作型醫師多點執業進行討論。

2 醫療合作型多點執業的現狀

醫生多點執業一定程度受人事管理制度、薪酬分配制度等醫院管理制度限制[3]。面對多點執業，眾多醫院認為其面臨技術骨干外流，核心技術共享威脅，同時作為一定意義上“單位人”，在現有醫療環境下，公立三甲醫院醫生在滿足原有繁重的醫療、科研、教學工作要求下，多點執業勢必會影響科室工作量和診療安全。醫生流動性提高導致對醫院對其約束力降低，與此同時，醫生在第二執業機構也將面臨醫療責任不明確的問題。

3 如何打破醫療合作型多點執業弊端

上海S醫療集團自2011 年成立至今，依托大型公立三甲醫院上海S醫院，目前已經擁有來自上海、江蘇、浙江、江西、云南、安徽、四川、黑龍江、甘肅、廣東多省市55家成員醫院，從以“醫療為主”的傳統合作模式逐漸發展為“建、幫、扶式+管理”的多種合作模式，同時根據醫院、學科實際情況、合作需求及發展規劃不同進行動態調整[4]，采取學科托管、設立學科分中心、組建學科聯盟等多種形式進行多學科多種模式合作。隨著集團不斷發展壯大，集團內部管理的規范化和科學化，外派專家多點執業如何規避風險，科學運作管理成為上海S集團管理辦公室思考的重點。

3.1 建立內部約束機制，提高服務質量

上海S醫療集團規定總院醫生僅能在集團成員醫院間進行多點執業，并需經科室批準同意、雙方簽訂三方協議明確權責分工后方可進行。同時，外派專家需遵守嚴格的考勤制度，由總院和協作醫院共同實行管理，嚴格遵守月初排班-月末核準的制度，明確專家在院外工作相關事項。旨在規范專家外出管理，進一步提高醫院對外派醫生的約束力。

集團嚴格的管理在一定程度上避免了醫生“走穴”現象，將多點執業規范在醫療集團中，一方面有助于加強對醫生的管理，實現醫生有序流動；另一方面，嚴格的考勤制度有效保證醫生在第一執業機構充分的工作時間，保障原有工作量及科室正常工作進行，確保滿足屬地百姓的就醫需求（見表1）。從下表可以看出，自2019年9月至2020年9月，每月平均專家總工作日天數為263.85天，平均占全院總工作日天數4.45%，其中副高級以上專家平均總工作日天數為215天，僅占總工作日天數的3.77%；副高以上專家工作日外出平均天數為2.03天/人/月。可以看出外派專家團隊個人工作日外出執業時間短，特別是總院采取“院-科-人”三級管理制度，極大程度降低專家個人外出執業對科室、醫院原有工作影響，有力保障本院的醫療質量和安全。

表1 2019年9月至2020年9月外派專家月工作日外出天數統計

上海S醫療集團將優勢醫療資源下沉，加強三甲醫院輻射效應，對患者進行合理分流，緩解公立三甲醫院專家“一號難求”現象，積極推進分級診療制度建設，充分展現公立醫院的公益性和社會責任感[5]。專家在協作醫院的診療工作，有助于在基層加強醫院品牌建設，進一步提高學科和醫院的知名度和社會影響力。醫生在協作醫院執業同時可以通過技術輸出和帶教顯著提高二級醫院和基層醫院診治常見病、多發病能力，三甲醫院可以將更多資源和精力投入為危、急、重癥的診治和研究工作，提升學科精細化、中心化和專業化，進一步促進醫學事業的進步。

3.2 深化內部合作內容，促進協同效應

上海S醫療集團內合作目前以“建、幫、扶式+管理”為主的多種模式，在合作過程中，除專家定期至協作醫院坐診外，同時進行預約手術（有創操作）、組織會診、疑難病例討論以及教學查房等多種形式（見表2），在醫療技術、人才培養、學科建設、管理經營等多方面予以指導，傳播先進的醫療技術和管理理念，逐步實現診療方法和管理思路的同質化。

表2 2019年9月至2020年9月外派專家開展業務項目月統計

專家通過定期多種形式的幫扶與交流，有助于個人學術交流和業務水平提高，進一步提升專家在集團內相關學科及醫院的知名度和認可度，激發專家的工作積極性和職業獲得感。隨著總院與協作醫院合作程度不斷加深，一定程度上形成緊密的“師徒幫帶”關系，協作醫療服務水平不斷提高，有利于提高其在當地的影響力，增加常見病和慢性病就診人數，逐漸構建醫聯體內分級診療鏈，促進就醫秩序合理有序，提高人民群眾的幸福獲得感和社會滿意度。

3.3 優化績效與分配制度，優化協同管控

多點執業有利于增加醫生收入，但不合理的績效機制會影響醫生的工作積極性和不良競爭，不利于良性工作秩序和醫療安全，故雙方執業機構應當協同參與管控，合理優化績效與分配方案，保障多點執業增加合理合法收入。上海S醫療集團內專家對外執業簽訂明確的雙方協議，協議中明確費用設定、權責分工和管理辦法。制度的設定既維護了醫生的既得利益，提高其職業滿足感和成就感，又努力實現績效的公平公正公開原則，減少利益分配矛盾，促進協同發展。

4 存在的問題

4.1 醫師資源綜合利用度不高

隨著醫療集團的發展壯大，集團內多家醫院的眾多科室要求我院進行學科幫扶，但專家工作日主要時間在總院，多利用周末進行協作醫院幫扶醫療工作，周末幫扶時間緊任務重，路途耗時較長；有些基層協作醫院學科病源較少，加之基層醫院相關醫療設備短缺，多學科協作能力不足，難以完成部分高級別的手術和操作，對患者的吸引力較小，專家下沉后學科建設成效甚微，部分醫師外派期間時間利用度不高，造成醫師資源的浪費。

4.2 集團內管理同質化有待加強

上海某醫療集團內合作主要以松散型為主要模式，各成員單位政府所屬不同，法人、資產和人事關系各自獨立，故集團內決策決議、人員調動、薪酬福利難以實現統一，特別是對于部分總院進行托管的學科，對總院的制度和政策實施和推行存有相對抵觸，在學科改革和建設過程中存在較大阻力，同質化程度有待進一步加強。

5 建議

我國持續推進醫療衛生體制改革，加快醫聯體建設，逐步實現分級診療，醫療集團內對多點執業進行規范，在順應政策同時進行合理、科學運作，協同管控，促進下級醫院醫療服務水平和管理方法的同質性，擴大核心醫院的品牌效應，增強在當地的影響力和吸引力，實現醫院高質量發展。

5.1 建立信息一體化平臺

目前各醫院信息系統各自獨立，特別是部分基層醫院信息化建設滯后，醫療信息無法實現互聯互通。在集團外派專家的管理過程中，其考勤工作主要靠多媒體文件傳輸和雙方醫院進行逆向考勤統計，耗時長，數據準確性、及時性和有效性減弱。轉診患者輔助檢查尚未實現互通互認，等待結果的過程不僅耗費時間，浪費醫療資源，多項重復檢查也給患者造成一定的經濟負擔。故建立統一的信息一體化平臺迫在眉睫，不僅有助于加強對集團內外派醫生監督和規范，同時可以有效提高數據時效性和可信度，對于進行醫療集團內醫院和學科合作成果評估提供了有客觀數據支持，進一步促進集團信息化建設和高效運營。

5.2 促進醫療、管理同質化

上海S醫療集團秉承公益性特點，總院對協作醫院通過在醫療技術、管理理念、人才培養、學科建設等多方面的幫扶培訓，在有效提高協作醫院醫療水平的同時，著力于加強人才培養、轉變管理理念，著重增強醫院自我發展的動力和能力，通過專家下沉的影響力進一步擴大地區醫療服務能力和地方影響力，逐步通過優化醫務人員的知識結構，增加醫務人員的知識儲備，提升業務素養，加強人才梯隊的培養，提高其醫療隊伍的穩定性，變傳統意義單純“輸血模式”為可持續發展的“造血模式”，發揮核心醫院的區域帶動能力[6]。

6 總結

多點執業雖然在一定程度損害了第一執業機構的利益，但有利于醫生個人成長，通過醫生的有序和有效流動，促進醫療資源的優化配置，緩解我國“看病難、看病貴”，“一號難求”的問題，所以只要實現雙方執業機構和醫生利益的動態平衡，雙方執業機構對多點執業醫生進行合理的激勵補償機制，有助于提高醫院組織的運行效率，激發醫生的工作積極性，合理增加收入，同時可以為患者提供高質量且連續的醫療服務。

多點執業利弊共存的形勢下如何規范醫生多點執業秩序問題在上海S醫療集團的實踐中得到合理優化。醫生在集團協作醫院內規范有序多點執業，有效節約患者就醫成本，在為當地患者提供醫療服務的同時，醫生可以通過疑難病例討論、學術座談、臨床帶教等方式在臨床教學、操作指導、科研等多方面進行指導幫扶，在集團將傳統單一合作模式，轉變為“建、幫、扶式+管理”的多種模式、通過個體化、差異化評估后多種不同形式合作，促進集團內學科診療模式和管理方式同質化建設。扎實推進多點執業實踐給當地百姓帶來同質化的醫療技術，加快基層醫院在醫療、管理、運營等多方面改革，提高醫院高質量發展的內生動能，進一步提升在當地的服務能力和影響力。

通過醫生在集團協作醫院進行多點執業，有助于促進總院品牌宣傳和建設，擴展醫院的區域影響力，實現區域內服務體系相對平衡，提高有形資產和無形資產的利用率，降低基礎醫療成本，提高區域內整體醫療效益，提高我院的競爭軟實力。堅持公益性原則，通過總院多種方式幫扶，整合現有醫療資源，促進分級診療，提高醫療服務效率，緩解“看病難、看病貴”的問題，實現社會公平和醫療服務的可及，大力促進“長三角”一體化建設，實現健康中國。